黎鵬程，盧麗麗

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208）

程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，湖南省名中醫(yī)。 程丑夫教授出身于中醫(yī)世家， 從事臨床與教學(xué)工作40 余年， 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證擅長(zhǎng)從痰治療內(nèi)科疑難病。 老師認(rèn)為許多疑難病的發(fā)病多與痰密切相關(guān)， 臨床上 “怪病多痰”、“頑癥多痰”，諸如中風(fēng)、呆病、疒間病等，經(jīng)過(guò)合適的治痰后均可取得明顯療效。 治痰要善治源頭，善于調(diào)節(jié)脾、肺、腎的相關(guān)功能，以絕生痰之源。 痰的聚散與氣機(jī)的滯暢息息相關(guān)，所謂“氣滯則痰凝，氣順則痰消”，疏利氣機(jī)有利于痰的消除。 同時(shí)，治痰又要善于與血、濕同治。 治痰之方甚多，均以二陳湯為基礎(chǔ)。 常用方如導(dǎo)痰湯、滌痰湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯等， 常用化痰藥如制南星、 法半夏、陳皮、茯苓、白芥子、郁金、白礬、蛇含石、青礞石、天竺黃、浙貝母、僵蠶、地龍、露蜂房等，挾氣郁加香附、玫瑰花、佛手等疏肝理氣之品，挾肝風(fēng)加全蝎、天麻等搜風(fēng)熄風(fēng)之品，挾瘀加丹參、川芎、紅花等活血化瘀藥。 若氣虛痰阻者，妙用醒脾湯，該方系六君子湯加僵蠶、全蝎、制南星、天麻、木香等味。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫案

羅某某，女，62 歲，長(zhǎng)沙市人，門(mén)診病例。 初診（2011-11-05）：患者于外院彩超示：甲狀腺3個(gè)非均勻性回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；雙乳輕度小葉增生。 甲狀腺功能檢查：FT32.1 pmol/L，F(xiàn)T41.7 pmol/L，TSH 0.065 mU/L。 現(xiàn)訴服用左甲狀腺素鈉50 mg/d，持續(xù)96 d，從10月14日起停藥至今，患者無(wú)特殊不適，納寐可，二便調(diào)。 舌質(zhì)淡紅，少苔、中稍裂紋，脈弦滑。 BP：115/90 mmHg。 辨證：肝郁痰阻。 治法：理氣舒郁，化痰散結(jié)，軟堅(jiān)消瘤。 處方：昆布丸合疏肝消瘰丸加減。柴胡10 g，白芍10 g，香附10 g，白芥子10 g，浙貝母10 g，海藻10 g，昆布10 g，郁金10 g，黃芩10 g，木香6 g，蛤殼粉10 g，夏枯球、全蝎各3 g。 10 劑，水煎服。 囑每日服藥2次，日服1 劑。

二診（2011-11-17）：病史同前，患者訴甲狀腺瘤體有所縮小，未訴特殊不適，納寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。 上方藥證相安，守方加枸骨葉15 g。 14 劑，水煎服。 囑每日服藥2 次，日服1 劑。

三診（2011-12-3）：服藥后，患者訴甲狀腺瘤體明顯縮小，納可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。 二診方藥證相安，守方加橘核10 g。14 劑，水煎服。 囑每日服藥2 次，日服1 劑。

四診（2011-12-20）：患者訴甲狀腺瘤進(jìn)一步縮小，未訴特殊不適，納寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃脈弦。按三診方再進(jìn)20 劑。后因患帶狀皰疹復(fù)來(lái)就診，訴其甲狀腺瘤體已基本消失。

按：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(又稱(chēng)結(jié)甲)屬于甲狀腺非腫瘤、非炎癥性病變，屬于中醫(yī)學(xué)“肉癭”范疇，西醫(yī)對(duì)該病治療無(wú)特效方法。 中醫(yī)在治療結(jié)甲方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不但可以改善患者不適癥狀，而且治療后部分患者結(jié)節(jié)縮小甚至消失。 《濟(jì)生方·癭瘤論治》說(shuō)：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。 大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。 本案患者辨證屬肝郁痰阻。 肝氣郁滯，久之導(dǎo)致乳房?jī)?nèi)生腫塊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乃痰氣壅結(jié)頸前所致。 方以昆布丸合疏肝消瘰丸加減治之。 又因積證絕非一日兩日而成之，故并非短期能使其消散，所以服藥時(shí)間較長(zhǎng)，緩緩消之，以圖根治。

2 腦血管畸形術(shù)后案

唐某某，男，48 歲，長(zhǎng)沙市人，門(mén)診病例。 初診（2005-10-26）： 腦血管畸形并開(kāi)顱后7月患者，現(xiàn)活動(dòng)欠協(xié)調(diào)，語(yǔ)言不利，意識(shí)尚清，頭不痛，小便頻急，大便干結(jié)，1 d 1 次，痰多，納可，寐多。 舌紅，苔白膩，脈小弦，BP：105/75 mmHg。 辨證：風(fēng)痰內(nèi)阻證。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)，佐以調(diào)暢氣機(jī)。處方：導(dǎo)痰湯合升降散加減。 法半夏10 g， 橘紅10 g， 茯苓12 g， 枳實(shí)10 g， 制南星6 g， 甘草6 g， 石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志6 g，全蝎6 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，片姜黃10 g，大黃6 g，木香6 g。7 劑，水煎服。另服中成藥步長(zhǎng)腦心通（功能益氣活血、化瘀通絡(luò)。 用于氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短等；腦梗死、冠心病心絞痛屬上述證候者。 咸陽(yáng)步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)），0.4 g×36 粒×2 盒， 用法：口服，1日3 次，每次3 粒。

二診（2005-11-9）：病史同前，藥后癥狀有減輕，大便好轉(zhuǎn)，仍痰多，活動(dòng)欠協(xié)調(diào)，余可。 舌紅，苔白膩，脈小弦。BP：105/75 mmHg。上方藥證相安，守方加白芥子10 g，去石菖蒲。 7 劑，水煎服。

三診（2005-11-16）：腦手術(shù)后8月，語(yǔ)言不利，肢體活動(dòng)可，痰多，時(shí)神蒙，大便可，小便乏力。 舌紅苔偏黃，脈弦。證屬氣虛痰阻，擬醒脾湯加減。處方：黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，制南星6 g，木香6 g，守宮3 g，地龍10 g， 全蝎6 g， 土鱉蟲(chóng)10 g， 甘草6 g， 黃芩10 g。14 劑，水煎服。步長(zhǎng)腦心通0.4 g×36 粒×4 盒，用法：口服，1日3 次，每次3 粒。

四診（2005-12-2）：腦手術(shù)后9月，目前語(yǔ)言較流利，肢體活動(dòng)可，痰多，神志尚清，大便可，小便乏力。 舌淡紅苔偏黃，脈弦。 擬原方加減再進(jìn)20 劑以鞏固療效。 20 劑，水煎服。 囑每日服藥2 次，日服1劑。

按：《醫(yī)學(xué)心悟·中風(fēng)不語(yǔ)辨》 曰：“不語(yǔ)有心、脾、腎三經(jīng)之異。 ”此患者初診以活動(dòng)欠協(xié)調(diào)、語(yǔ)言不利、小便頻急、大便干結(jié)、痰多、多寐、苔白膩為主癥，屬脾、腎二經(jīng)之不語(yǔ)，辨證當(dāng)屬風(fēng)痰阻絡(luò)，先以導(dǎo)痰湯合升降散加減祛風(fēng)化痰通絡(luò)， 佐以調(diào)暢氣機(jī)；三診語(yǔ)言不利、痰多、小便乏力為主癥，改用醒脾湯加減以健脾化痰、祛風(fēng)通絡(luò)，方證相符，故而顯效。

3 高血壓病、糖尿病、冠心病案

肖某某，男，76 歲，長(zhǎng)沙市人，門(mén)診病例。 初診（2011-7-6）：“高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥、冠心病”患者，勞力性氣促、胸悶10年，頭暈半年。 現(xiàn)感頭暈，勞力性氣促、胸悶，口干渴，納差，寐安，二便一般，口氣重，咯黏痰，既往：前列腺炎，動(dòng)脈斑塊形成。現(xiàn)服培哚普利降壓，自行停藥3 d，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑，下肢不腫，BP：120/65 mmHg（今未服藥）。辨證：痰熱內(nèi)阻，肝風(fēng)上擾。治法：清熱化痰，平肝熄風(fēng)。 處方：黃連溫膽湯加減。 陳皮10 g，法半夏12 g，茯苓12 g，枳實(shí)10 g，膽南星6 g，黃連5 g，甘草6 g，蒼術(shù)10 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g（后下），滑石15 g，天麻10 g，全蝎6 g，頭暈草15 g。 14劑，水煎服，日服1 劑。

天丹通絡(luò)膠囊(成分：川芎、豨薟草、丹參、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黃、黃芪、牛膝）。 活血通絡(luò)，熄風(fēng)化痰。 用于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證，癥見(jiàn)半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、語(yǔ)言蹇塞；腦梗死急性期、恢復(fù)早期見(jiàn)上述證候者。 由山東鳳凰制藥股份有限公司生產(chǎn)，0.4 g×45 ?！? 瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3 次。 降壓藥、降糖藥自備。

二診（2011-7-28）：藥后癥狀有所改善，現(xiàn)訴胸悶，勞力性氣促，吸氣費(fèi)力，口氣重，納寐一般，小便氣味重， 大便可。 舌暗紅苔黃膩濁脈弦。 BP：120/60 mmHg（未服藥），上方有效，守方去滑石，加蘆根15 g。 14 劑，水煎服。 天丹通絡(luò)膠囊，0.4 g×45 ?！?瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3 次。 降壓藥、降糖藥自備。

三診（2011-8-18）：藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)四肢乏力、胸悶，勞力性氣促為主。 舌暗紅，苔黃膩脈弦，BP：100/60 mmHg（藥后）。 以證而論，仍屬痰熱為主兼有氣機(jī)郁滯。 故改用柴陷湯加減以疏調(diào)氣機(jī)、清化痰熱、活血通絡(luò)。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g， 白參10 g， 甘草6 g， 黃連5 g， 瓜蔞殼15 g，桑寄生15 g，木瓜15 g，薏苡仁15 g，全蝎6 g，頭暈草15 g，杜仲15 g，蘆根15 g。14 劑，水煎服。 天丹通絡(luò)膠囊0.4 g×45 ?！? 瓶，用法：口服，1次5 粒，1日3 次。 降壓藥、降糖藥自備。

四診（2011-9-16）：癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)下雙肢乏力，雙手指間關(guān)節(jié)脹痛，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，口不干苦，納差，二便調(diào)。 舌暗紅，苔黃膩，脈弦。 BP：110/64 mmHg（藥后）。 擬原方加減，擊鼓再進(jìn)，防其復(fù)發(fā)。處方：柴陷湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g， 白參10 g， 甘草6 g， 黃連6 g， 瓜蔞殼15 g，砂仁6 g，貫葉金絲桃6 g，三七5 g，桑寄生15 g，全蝎6 g，14 劑，水煎服，日服1 劑。 天丹通絡(luò)膠囊0.4 g×45 ?！? 瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3次。 降壓藥、降糖藥自備。

按：《素問(wèn)·刺熱篇》云：“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛。 ”本案患者初診見(jiàn)勞力性氣促、胸悶，頭暈，口干渴，納差，寐安，口氣重，咯黏痰，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑，為痰熱痹阻心脈、肝風(fēng)上擾之象，故以黃連溫膽湯清化痰熱，天麻、全蝎、頭暈草平肝熄風(fēng)。 三診見(jiàn)四肢乏力、胸悶、勞力性氣促為主，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。 辨證為氣滯痰熱兼有瘀血。 故治以疏調(diào)氣機(jī)，清化痰熱，活血通絡(luò)。 小柴胡湯疏調(diào)氣機(jī)，小陷胸湯化胸中之痰熱，三七、全蝎活血通絡(luò)。 痰熱除，氣血通，則諸癥自消。