金 霖，王 藝(綜述)，侯志勇，李 衡(審校)(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·綜述·

肱骨近端骨折手術內固定治療進展

金 霖，王 藝(綜述)，侯志勇*，李 衡(審校)
(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

肩骨折；髓內插釘術；鎖定鋼板；綜述文獻

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，發(fā)生率占所有骨折的4%～5%[1]，常見于骨質疏松的老年患者，隨著社會人口老齡化，肱骨近端骨折患者例數逐漸增多。對于大多數輕微移位或無移位的骨折，非手術治療即可獲得較高的骨折愈合率和良好的功能預后。有研究[2]報道64%肱骨近端骨折發(fā)生移位，尤其老年人，骨質疏松導致骨質強度降低，輕微暴力即可引起粉碎性骨折，且呈移位明顯的三、四部分骨折，非手術治療難以取得滿意療效，應盡可能手術治療。隨著骨科技術的進步以及對肱骨近端骨折損傷機制認識的不斷完善，內固定技術越來越多的用于此類骨折的治療。目前常用的內固定方式包括經皮穿針固定、閉合復位髓內固定、切開復位鎖定鋼板螺釘固定。每種固定方式都有各自的適應證及潛在并發(fā)癥，現就目前肱骨近端骨折常用的手術內固定治療現狀綜述如下。

1 肱骨近端骨折損傷機制和骨折分類

肱骨近端骨折可由間接暴力或直接暴力引起，且與骨質疏松關系密切，對于老年人，骨質強度減弱，輕度或中度暴力即可造成骨折。常見于站立位外展患肢后向患側摔傷，患肢觸地，暴力向上傳導，導致肱骨近端骨折。若作用于肱骨近端暴力較大，如高速撞擊、交通事故等，骨折常呈粉碎，移位大，可伴有神經血管的損傷。

準確的肱骨近端骨折分型對選擇治療方案和評估預后有重要臨床指導意義，目前臨床常用分型有Neer分類和AO分類。Neer分類法[3]將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干四部分，骨折塊移位>1cm或成角>45°認為骨折移位。任一部分相對于其余三部分發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折；其中兩部分相對于其余部分發(fā)生骨折移位，稱為三部分骨折；若外科頸骨折移位且合并大小結節(jié)骨折移位，即四部分骨折。除此之外，未達到移位標準，即使骨折粉碎也稱為一部分骨折。最近，Neer[2]將一種外翻嵌插骨折類型加入到四部分骨折中，由于這種骨折的內側肱骨矩完整，從而使其生物力學上相對穩(wěn)定且保留了肱骨頭的血運，因此經皮穿針手術固定即可取得良好的治療效果。Neer分類系統(tǒng)簡單實用，對判斷骨折類型、選擇治療方案和評價預后效果有重要的指導意義。

AO分類[4]根據損傷程度和對肱骨頭血液循環(huán)可能造成的影響將骨折分為3型：關節(jié)外單處骨折為A型，關節(jié)外兩處骨折為B型，關節(jié)內骨折為C型，根據損傷的嚴重程度，每類分型又分為許多亞型。其中B、C型為不穩(wěn)定性骨折，肱骨頭血運破壞嚴重，頭缺血壞死發(fā)生率高。AO分類較為詳細，但使用起來較為繁瑣，臨床上不如Neer分類法使用起來簡單可靠。

2 術前評估

肱骨近端骨折患者的評估從詢問病史和查體開始，排除相關的并發(fā)癥，通過詢問患者受傷前肩關節(jié)的活動度情況以及患者的需求評估術后的功能期望值。除了一般的癥狀體征外，如疼痛、腫脹、活動受限、骨擦感等，必須注意檢查有無神經血管損傷，對于可疑血管損傷可通過血管造影來明確診斷。除此之外，患者受傷部位的皮膚及軟組織條件也會影響手術的選擇。對肱骨近端骨折的診斷和分型有賴于高質量X線片，一般要求拍攝肩胛骨正位、側位(切線位或Y形位)及腋位X線片。拍攝肩胛骨正位片時，通過內旋和外旋患肢，可以更好地顯示結節(jié)骨折以及隱匿性肱骨外科頸骨折。CT檢查可以為肱骨近端骨折的分型和術前手術方案的選擇提供更充分的依據，特別是伴有肱骨小結節(jié)骨折以及累及關節(jié)面時。CT檢查同時可以幫助更好地計數骨折塊的多少，有文獻記載，對于肱骨近端嚴重的粉碎性骨折，傳統(tǒng)影像學檢查骨折塊計數60%均偏少[5]。合并肩袖、肱二頭肌腱、肩胛盂唇等軟組織損傷時，MRI對于明確診斷具有重要意義，但不作為肱骨近端骨折常規(guī)術前評估檢查。Rutten等[6]提出了一種超聲波影像學征象用來診斷隱匿性肱骨近端骨折，即所謂的雙線征，93%隱匿性骨折患者有此征象。

3 治療原則和方法

肱骨近端骨折的治療效果直接影響預后功能，應根據骨折類型、患者年齡、是否有骨質疏松、術后功能要求和自身的醫(yī)療條件等綜合因素選擇治療方式。對于只有輕微移位或無移位的肱骨近端骨折，應采取非手術治療。對于移位的二部分、三部分、四部分骨折應手術內固定治療，解剖復位，改善功能預后。手術內固定的目的是重建肱骨近端的解剖結構，包括頸干角、后傾角、肱骨頭與肱骨干的關系以及大小結節(jié)的關系。在內固定方法中，目前主要采用經皮穿針或空心釘固定、髓內釘固定及各種鋼板固定。

3.1 經皮固定：作為一種微創(chuàng)的閉合復位內固定技術，骨壞死發(fā)生率低于切開內固定，但其骨折固定后的穩(wěn)定性低于其他固定方式，且技術要求較高。經皮固定技術可用于不穩(wěn)定的兩部分肱骨外科頸骨折，也可用于更復雜的三部分骨折及外翻嵌插型四部分骨折。對于骨質良好、粉碎較輕，尤其涉及到肱骨大結節(jié)，且內側肱骨矩完整的患者，可經皮固定。當然，患者術后需要遵醫(yī)囑制動固定，并且定期隨訪復查。

有報道[7]稱肱骨近端骨折經皮穿針內固定術后畸形愈合率高達28%，尤其是骨質疏松及粉碎骨折的患者。肱骨頭內翻成角伴肱骨大結節(jié)后上方移位是最常見的畸形[8]。除此之外，1/3患者術后出現針松動移位，即便是末端螺紋針[7]。將針尾端埋入皮下，減少了淺表感染的發(fā)生率，但仍應重視深部針道感染，甚至預防骨髓炎的發(fā)生。Kralinger等[9]報道，相對于切開復位內固定，經皮穿針固定可大幅降低肱骨頭壞死發(fā)生率。Harrison等[10]應用經皮穿針技術治療27例肱骨近端骨折患者，在術后隨訪平均50個月(11～101個月)，肱骨頭壞死7例，發(fā)生率為25.9%，其中10例四部分骨折患者中5例出現肱骨頭壞死，12例三部分骨折患者中2例出現肱骨頭壞死，二部分骨折患者未出現肱骨頭壞死。經皮穿針內固定術中盡管重要的神經血管眾多，但臨床損傷的發(fā)生率較低[11]，了解人體正常解剖及變異對預防其發(fā)生至關重要。

穿針固定術后骨折愈合率高，二部分和三部分骨折愈合均較好[8]。嚴格把握手術適應證，仔細選擇病例，密切術后隨訪，對避免手術失敗尤為重要。若術中閉合復位無法獲得滿意的療效，應立即切開復位。

3.2 髓內釘:髓內釘在治療肱骨外科頸兩部分骨折中效果顯著[12-14]，尤其適用于并發(fā)肱骨干骨折的患者。髓內釘固定比經皮內固定穩(wěn)定性高，較鋼板內固定對骨折周圍軟組織剝離損傷少，保護血運，更適合于老年骨質疏松患者。應用髓內釘治療移位肱骨近端骨折患者中，相對于四部分骨折患者，二部分和三部分骨折患者功能預后更好。髓內釘分交鎖髓內釘和彈性髓內釘。交鎖髓內釘比彈性髓內釘能提供更好的軸向和旋轉穩(wěn)定性，但交鎖髓內釘有醫(yī)源性肩部損傷及骨折的風險。彈性髓內釘術中出血少，骨折端軟組織損傷剝離少，肌肉創(chuàng)傷小，且橈神經損傷率低。但由于彈性髓內釘固定結構穩(wěn)定性較低，尤其是對于骨質疏松患者，需限制術后的早期活動。

Lanting等[14]報道髓內釘治療肱骨近端二部分、三部分骨折術后骨折不愈合率為4%。Verbruggen等[15]稱術后彈性髓內釘松動移位率高達29%，骨折移位率達41%。骨折畸形愈合也是術后常見并發(fā)癥之一，肱骨頸內翻畸形的發(fā)生率高達7.7%～37.0%[14,16-17]。交鎖髓內釘固定過程中，鎖定螺釘可引起腋神經損傷，閉合復位及插入髓內釘時有損傷橈神經的風險，所以手術過程中采用鈍性分離以及保護套筒可減少類似的損傷發(fā)生。除此之外，在穿過肩袖肌腱插入髓內釘過程中，會不同程度損傷到岡上肌腱，導致術后肩部疼痛[13]，所以手術結束前應注意岡上肌腱的修復。

選擇合適的患者，髓內釘進釘點正確，術后康復鍛煉及時有效，通常骨折預后都會很好[18]。應用交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折，骨折愈合率高且并發(fā)癥發(fā)生率低[19]。比較交鎖髓內釘和鎖定鋼板研究報道，治療效果無實質性的差異[16,20-21]。相對于鎖定鋼板，交鎖髓內釘固定術后有并發(fā)癥發(fā)生率更高、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分更低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義[20]；術后1年隨訪，鎖定鋼板固定患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，肩關節(jié)功能評分較高，但術后3年隨訪時，2種固定方式差異無統(tǒng)計學意義[21]。

3.3 鎖定鋼板:肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折，都可以應用鎖定鋼板治療。對于年齡>40歲的肱骨近端骨折伴脫位和肱骨頭劈裂骨折患者，因損傷暴力大且伴有骨質疏松，肱骨頭壞死率大，相對禁忌應用鎖定鋼板治療；但年輕患者應盡可能保留肱骨頭，行切開復位鎖定鋼板內固定治療。除此之外，對于無其他并發(fā)癥且無法微創(chuàng)治療的患者，均可應用鎖定鋼板治療。

相對于普通鋼板，肱骨近端解剖型鎖定鋼板提供了更好的結構穩(wěn)定性，骨折愈合率高，能早期功能鍛煉[22]。鎖定鋼板臨床療效較好可能與以下因素有關：螺釘與鎖定鋼板之間通過螺紋鎖定結合成整體，使鋼板與骨膜之間有限接觸，保護骨膜及血運；骨骼與鎖定鋼板螺釘間形成一個穩(wěn)定的骨-釘板結構，更好的分擔負荷，提高固定系統(tǒng)的彈性和穩(wěn)定性；釘板之間角度穩(wěn)定，抗彎能力強，骨塊固定更加牢固。但鎖定鋼板治療肱骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率處于較高水平[23-24]。最常見的并發(fā)癥為螺釘穿出(13.7%～23.0%)及肱骨頭壞死(3.1%～16.4%)，二次手術率13%～26.7%。但是，比較鎖定鋼板和肱骨頭置換術治療肱骨近端三部分、四部分骨折的研究[25]中，通過術后隨訪，鎖定鋼板治療組更具優(yōu)勢。

對于肱骨干骺端內側粉碎的骨折患者，術中應注意肱骨近端內側柱支撐的重建。重建肱骨近端內側柱支撐能使肱骨頭得到有效支撐，減小螺釘和骨質接觸面的應力，增強肱骨頭固定的穩(wěn)定性，從而有效地避免術后肱骨頭內翻及減少內固定失敗。Krappinger等[26]發(fā)現術中重建肱骨近端內側柱支撐有利于預防術后內固定失敗。Zhang等[27]報道內側支撐螺釘有助于提高復雜肱骨近端骨折內固定的穩(wěn)定性及降低術后內固定失敗率。Lescheid等[28]從生物力學的角度證實肱骨近端內側骨皮質支撐有助于增強肱骨近端二部分骨折的固定穩(wěn)定性。

肱骨近端鎖定鋼板頭端僅有鎖定孔，螺釘的角度固定，且各個鎖定孔的方向不一，使螺釘可會聚或分散方向固定肱骨頭，通過角度穩(wěn)定性增強內固定在松質骨中的把持能力。但肱骨近端粉碎性骨折常涉及多個骨折平面，存在骨質塌陷，當鋼板鎖定孔預先設定的角度無法滿足移位骨折塊的固定要求時，通常通過鋼板塑形、調節(jié)鋼板位置，或部分鎖定孔內擰入普通螺釘固定，但這勢必減弱固定的強度。國內文獻[29]報道應用多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折,鋼板設計的鎖定環(huán)結構，使鎖定前近端每個鎖釘孔的螺釘和鋼板之間都有15°角的調節(jié)空間。多軸鎖定形成多角度固定，可降低螺釘穿出的風險，而且螺釘間多方面交叉，可有效支撐塌陷關節(jié)面。但鋼板與鎖定螺釘之間角度和旋轉的穩(wěn)定性主要來自于膨脹的鎖定環(huán)與鋼板之間的摩擦力，明顯小于螺釘與鋼板之間鎖定結合的力量，使其固定的穩(wěn)定性相對減弱，臨床實踐未發(fā)現其療效與固定角度鎖定鋼板有明顯差異，因此對于多軸鎖定鋼板的遠期臨床效果的評價還需要長期隨訪的大樣本研究。

隨著技術的不斷完善，鎖定鋼板固定強度不斷提高，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。如將肩袖肌腱縫于鋼板增強固定穩(wěn)定性，通過髓內支撐腓骨移植或應用內側半管型鋼板來降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[30]，應用磷酸鈣骨水泥來預防肱骨頭塌陷及螺釘穿出，均取得良好效果[31]?？傊?，作為一種保留肩關節(jié)的治療方法，鎖定鋼板技術在肱骨近端骨折的手術治療中應用廣泛，盡管有并發(fā)癥發(fā)生，但目前仍是大家積極研究的重點。

4 結 語

經皮穿針、髓內釘、鎖定鋼板固定均為肱骨近端骨折常用內固定治療方法，且各有優(yōu)缺點，這就要求骨科醫(yī)生熟知肱骨近端解剖，認真辨別損傷機制，掌握骨折分類，把握每種方法的手術適應證、并發(fā)癥等，綜合諸多因素作出較為準確的臨床評估，進一步選擇合適的治療方案，同時術中仔細操作，術后正確康復鍛煉，以獲得較滿意的治療效果。除此之外，通過生物力學和材料科學的發(fā)展創(chuàng)新，改善內固定器械，完善手術技巧，逐步減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-01-09；

2014-02-17

金霖(1988-),男,河北滄州人,河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生,從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：drzyhou@gmail.com

R683.41

A

1007-3205(2014)12-1471-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.041