郭立杰，王 寧，閻納新，杜 婧(河北省石家莊市第五醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050021)

·病例報告·

利福平致血小板減少性紫癜1例

郭立杰，王 寧，閻納新，杜 婧
(河北省石家莊市第五醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050021)

紫癜，血小板減少性；利福平

患者，男性，63歲。主因間斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱2個月，口腔出血2d，于2012年1月13日入院。15年前曾患肺結(jié)核，口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(具體劑量不詳)治療6個月，好轉(zhuǎn)后自行停藥。既往無出血史。2個月前，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，伴有午后發(fā)熱、夜間盜汗。胸部X線片示：左上肺中野見斑片，結(jié)核菌素試驗強陽性。痰涂片未見抗酸桿菌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染”，給予抗感染治療2個月(具體用藥不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)。1月10日當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行目紤]“肺結(jié)核”，開始抗結(jié)核治療。因鏈霉素皮試陽性，選用利福平膠囊0.6g，乙胺丁醇片1.25g，吡嗪酰胺膠囊2g，異煙肼片0.6g，隔日1次口服抗結(jié)核治療。1月10日14：00服藥，14：20左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.2℃，全身肌肉酸痛、乏力，未就診治療，1月11日患者口腔、鼻出血,每日數(shù)次,量少,鼻腔填塞后出血停止，全身皮膚可見散在瘀點、瘀斑及出血點，壓之不褪色。1月12日下午出現(xiàn)左眼視物不清，無頭暈、嘔吐，無便血，無發(fā)熱，乏力，食欲差。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。1月13日為求進一步診治急來我院，門診以繼發(fā)性肺結(jié)核、血小板減少性紫癜收入院。

入院后急查：白細胞9.56×109/L，中性桿狀核粒細胞73.9%，血紅蛋白114g/L，血小板計數(shù)3.0×109/L，尿素氮8.4mmol/L，乳酸脫氫酶506.4U/L。血小板極低，下病危通知，立即停用4種抗結(jié)核藥品。給予氨甲環(huán)酸止血，復(fù)方甘草酸單銨護肝治療，地塞米松抗炎、緩解癥狀，泮托拉唑保護胃黏膜，補充血小板及人免疫球蛋白支持治療。治療3d后(1月15日)血小板50×109/L；6d后(1月18日)血小板184×109/L，軀干、四肢可見散在瘀斑、瘀點，舌部血泡消退。1月19日患者病情好轉(zhuǎn)，視物不清癥狀消失，口鼻未再出血，軀干及四肢瘀斑、瘀點較入院時明顯消退，舌部血泡消退，血小板恢復(fù)正常?？紤]患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，給予左氧氟沙星抗結(jié)核治療。1月27日開始分別試服乙胺丁醇片0.25g、0.75g，頓服，未出現(xiàn)血小板下降等不良反應(yīng)。1月30日試加服異煙肼0.1g，頓服，未見不良反應(yīng)，2月2日將異煙肼劑量增加到0.3g，1次/d，未見不良反應(yīng)。2月5日試加服吡嗪酰胺0.25g，頓服，未見不良反應(yīng)，2月8日逐漸將吡嗪酰胺加量至0.5g,3次/d。2月8日查血小板272×109/L，患者無惡心、嘔吐、血小板下降等不良反應(yīng)。因此，推斷血小板減少性紫癜很可能為利福平所致。

討論對結(jié)核病患者的規(guī)范化抗結(jié)核治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，在治療中抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)時有發(fā)生，其中對血液系統(tǒng)的影響不在少數(shù)，過去關(guān)注較多的是抗結(jié)核藥物對白細胞的影響，且普遍認為抗結(jié)核藥物中利福平對血液系統(tǒng)的影響較大[1]。

利福平是一線抗結(jié)核治療的主要殺菌藥物，可引起多種不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。其中以胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害最為常見。血液系統(tǒng)反應(yīng)相對較少。陳玉瓊[2]曾統(tǒng)計500例肺結(jié)核患者，結(jié)果顯示315例出現(xiàn)利福平不良反應(yīng)，發(fā)生率為63.0%，而血液系統(tǒng)發(fā)生率為7.9%，多表現(xiàn)為白細胞、血小板的降低。

一般認為利福平引起血小板減少與其免疫不良反應(yīng)有關(guān)。其機制為利福平為半抗原，與血漿中的大分子物質(zhì)結(jié)合形成復(fù)合體抗原，與域Ⅰ結(jié)合并吸附在血小板表面，可造成血小板的聚集和破壞，屬Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)[3]。潛伏期可達數(shù)月之久，血小板的減少程度與服藥量、年齡無關(guān)，此不良反應(yīng)以女性多見。本例患者為中老年男性，既往無血小板減少史，15年前有半年利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核史，再次應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核時出現(xiàn)血小板減少性紫癜，經(jīng)積極搶救病情恢復(fù)?？菇Y(jié)核治療中血液系統(tǒng)異常致死率占不良反應(yīng)的40%，故要引起重視，建議血常規(guī)也作為抗結(jié)核治療常規(guī)跟蹤檢查。對于結(jié)核復(fù)治患者，應(yīng)詳細詢問服藥史，有過敏史者應(yīng)慎用利福平。

[1] 任曉蕾，崔璐璐，張海英.1例利福平致血小板減少的分析[J].臨床藥物治療雜志，2012，10(3)：61-62.

[2] 陳玉瓊.利福平不良反應(yīng)臨床觀察與護理[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26(2)：249-250.

[3] 趙悠.服用抗結(jié)核藥致血小板減少性紫癜[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(20)：99.

(本文編輯：劉斯靜)

2013-06-24；

2013-08-05

郭立杰(1984-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第五醫(yī)院藥師，理學(xué)碩士，從事臨床藥學(xué)研究。

R554.6

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10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.017