江建軍，郭懷斌，脫紅芳，彭彥輝，暴 雷，張萬(wàn)星(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

·論著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石

江建軍，郭懷斌*，脫紅芳，彭彥輝，暴 雷，張萬(wàn)星
(河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051)

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的手術(shù)技巧及療效。方法對(duì)22例膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石和(或)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石，對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行觀察、分析。結(jié)果22例均獲治愈，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石是安全、有效、微創(chuàng)、康復(fù)快的治療方法，但需熟練掌握腹腔鏡下打結(jié)及膽道鏡操作技巧。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

在我國(guó)有7%～10%成年人患有膽囊結(jié)石，其中約10%～18%膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，膽道外科的微創(chuàng)治療已經(jīng)不局限于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石是膽道外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[2-3]。我們較早地開(kāi)展了這一新技術(shù)，采用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)+膽道鏡探查、取石治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石和(或)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者22例，對(duì)手術(shù)技巧及療效進(jìn)行分析，以提高外科處理膽管結(jié)石的水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年7月—2014年3月我院采用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)+膽道鏡探查、取石治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)石和(或)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者22例，男性10例，女性12例，年齡23～80歲，平均(56.0±3.4)歲。病史2個(gè)月～8年，平均4.2年。20例膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，其中1例有上腹部手術(shù)病史；膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石1例；膽囊結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石1例。20例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+T管引流術(shù)，1例行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+T管引流術(shù)，1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：采用靜吸復(fù)合全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)4孔操作法建立氣腹，劍突下Trocar位置較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)低2～3cm，以便于膽總管切開(kāi)，鎖骨中線Trocar位置較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)略靠左，便于由此置入膽道鏡。取標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)體位。探查后解剖膽囊三角，游離出膽囊管，鈦鋏夾閉近膽囊端膽囊管，解剖并顯露膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈位于膽囊管前側(cè)者先行鉗夾、切斷；膽囊動(dòng)脈位于膽囊管后方者，暫不處理膽囊動(dòng)脈。暫時(shí)不切斷膽囊管，以便膽總管切開(kāi)探查時(shí)牽拉、顯露膽總管。解剖肝十二指腸韌帶，顯露出膽總管，細(xì)針經(jīng)皮穿刺確認(rèn)膽總管，剪刀縱行切開(kāi)膽總管前壁1～2cm，經(jīng)鎖骨中線Trocar將纖維膽道鏡置入膽總管內(nèi)，分別向肝門(mén)及壺腹方向觀察，用取石網(wǎng)取出結(jié)石放入收集袋內(nèi)，取凈結(jié)石后，經(jīng)膽總管方向膽道鏡下確認(rèn)十二指腸乳頭通暢。一般情況下，膽管結(jié)石松散易碎，易于取出；如膽管結(jié)石不易取出，可用碎石鉗、三爪鉗或激光、微波等將其破碎后取出。沖洗膽管，根據(jù)膽總管內(nèi)徑置入相應(yīng)型號(hào)的T管，一般選擇18～20號(hào)，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，注水觀察膽總管縫合處有無(wú)滲漏。將裝有結(jié)石的集物袋取出腹腔。然后切除膽囊，變換體位，吸凈腹腔內(nèi)積液。文氏孔放置引流管，自右腋前線戳孔引出，T管自右鎖骨中線肋緣下戳孔引出。

1例患者術(shù)前1個(gè)月無(wú)膽管炎發(fā)作，術(shù)中膽道鏡探查確認(rèn)膽管內(nèi)結(jié)石全部取出，膽管壁無(wú)炎癥及水腫，膽道鏡下導(dǎo)絲通過(guò)膽總管下端通暢，膽總管內(nèi)徑2cm，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，不放置T管，僅在文氏孔放置引流管，自右腋前線戳孔引出。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后1d下地活動(dòng)并進(jìn)食，術(shù)后1～3d根據(jù)腹腔引流量情況，拔除引流管；術(shù)后2周經(jīng)T管膽道造影檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管；如膽管殘留結(jié)石，可于6周后經(jīng)T管竇道取石。

2 結(jié) 果

22例均成功完成腹腔鏡下膽總管切開(kāi)+膽道鏡探查、取石，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間(氣腹建立后至開(kāi)始縫合戳口)90～180min，術(shù)中出血10～80mL，所有病例均無(wú)術(shù)后大出血、膽漏及感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第1天患者可下床活動(dòng)并進(jìn)食。1例術(shù)后膽管殘余結(jié)石，術(shù)后6周后經(jīng)T管竇道取石。1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡探查、取石+膽總管一期縫合術(shù)，術(shù)后亦無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。

3 討 論

我國(guó)膽道結(jié)石的患者以65～75歲老年人居多，多半并發(fā)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等基礎(chǔ)疾病，開(kāi)腹手術(shù)對(duì)其身體內(nèi)環(huán)境打擊很大，術(shù)后與開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如肺感染、下肢深靜脈血栓形成、切口感染、壓瘡等的發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢。

腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+T管引流術(shù)，是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后又一項(xiàng)膽道外科微創(chuàng)新技術(shù)[2]，是在前者基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+T管引流術(shù)相比較，這項(xiàng)技術(shù)有很大的優(yōu)勢(shì)：手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科理念[4]。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，熟練地掌握腹腔鏡下切開(kāi)、縫合、打結(jié)技巧是能否成功開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)的關(guān)鍵；同時(shí)也需要團(tuán)隊(duì)的配合，以便盡快走出學(xué)習(xí)曲線。

在成功開(kāi)展腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+T管引流術(shù)的基礎(chǔ)上，我們又進(jìn)一步開(kāi)展了腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術(shù)，術(shù)后患者無(wú)膽漏、出血、結(jié)石殘余等并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。膽總管探查術(shù)后放置T管引流其一是為了減輕膽道壓力，防止膽漏；其二是為了術(shù)后再次確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘余，如殘留結(jié)石可經(jīng)T管竇道取石；其三是T管可以起到支撐作用，防止膽管狹窄[5]。手術(shù)實(shí)踐中我們體會(huì)具備下列條件可以行膽總管一期縫合術(shù)：①確定膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留；②確定膽總管下端通暢；③膽總管內(nèi)徑>1cm；④手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)膽管炎。實(shí)踐證明在技術(shù)條件具備的情況下，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)+膽道鏡取石、探查+膽總管一期縫合術(shù)，是安全、有效、更加微創(chuàng)、康復(fù)更快的治療方法[6-8]，更加符合微創(chuàng)外科理念。

[1] 黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石:治療觀念上的變遷[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(1):65-66.

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-23；

2014-05-30

江建軍(1962-)，男，河北石家莊人，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事肝膽胰脾疾病診治及微創(chuàng)外科研究。

*通訊作者。E-mail:doctor-guo@163.com

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1007-3205(2014)12-1431-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.024