韋昭勇 張 曾 孫 林 楊 淵

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001;2.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

1 解剖特點(diǎn)及損傷特點(diǎn)

脊柱胸腰段是較固定的胸椎與活動(dòng)度較大的腰椎的結(jié)合部，軀干活動(dòng)應(yīng)力易集中于此，是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，是小關(guān)節(jié)面由冠狀面向矢狀面轉(zhuǎn)換的移行區(qū)，易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞，同時(shí)也是脊髓的圓錐與馬尾神經(jīng)的移行區(qū)，骨折后神經(jīng)損傷表現(xiàn)多樣化[1]。胸腰段脊柱的功能解剖特點(diǎn)，決定了該段椎體是外傷性骨折的多發(fā)部位。越來(lái)越多的研究表明，對(duì)脊柱骨折后神經(jīng)的減壓及骨折的固定，可以最大程度地改善脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷病人的神經(jīng)功能，恢復(fù)脊柱的生理屈度，加速康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短病人的住院時(shí)間。因此，多數(shù)骨科醫(yī)師選擇手術(shù)治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折。

2 胸腰椎骨折及脊髓損傷的分類(lèi)

2.1 胸腰椎骨折分類(lèi)

骨折的分類(lèi)對(duì)于治療方案的選擇有很大的幫助作用。然而到目前為止，還沒(méi)有一種胸腰椎骨折分類(lèi)方法被世界性應(yīng)用。1930年，B?hler［2］首先提出把胸腰椎骨折分為五型，隨之，Nicholl［3］， Holdsworth［4］， Louis［5］， Denis［6］， Magerl［7］，McCormack［8］以及 Gertzbein［9］等都相繼提出了不同的分類(lèi)系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)張光鉑［10］饒書(shū)城［11］金大地［12］等人也作了類(lèi)似的工作。其中，Denis 和Magerl 分型（AO分型）為大家所熟知，并被廣泛使用。Denis三柱概念的提出，將人們對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深化。其將胸腰椎骨折分為 4大類(lèi)：（1）A類(lèi)：壓縮性骨折；（2）B類(lèi)：爆裂性骨折；（3）C類(lèi)：安全帶骨折；（4）D類(lèi)：骨折脫位。其下還分16個(gè)亞型。Magerl等承繼AO學(xué)派長(zhǎng)骨骨折的3-3-3制分類(lèi)，將胸腰椎骨折分為3類(lèi)9組27型，多達(dá)55種。主要包括：（1）A9類(lèi)：椎體壓縮類(lèi)：①A1：擠壓性骨折；②A2：劈裂骨折；③A3：爆裂骨折。（2）B類(lèi)：牽張性雙柱骨折：①B1：韌帶為主的后柱損傷；②B2：骨性為主的后柱損傷；③B3：由前經(jīng)椎間盤(pán)的損傷。（3）C類(lèi)：旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷：①C1：A類(lèi)骨折伴旋轉(zhuǎn)；②C2：B類(lèi)骨折伴旋轉(zhuǎn)；③C3：旋轉(zhuǎn)-剪切損傷。

2.2 脊髓損傷的分級(jí)

脊髓損傷的分級(jí)對(duì)于掌握脊髓損傷的嚴(yán)重程度以及術(shù)后脊髓功能康復(fù)的評(píng)定起著不可磨滅的作用。目前對(duì)脊髓損傷的分型多采用Frankel分級(jí)：依據(jù) 1969年，由Frankel提出［13］。其將損傷平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)存留情況分為五個(gè)級(jí)別：

A∶損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失。

B∶損傷平面一下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺(jué)。

C∶損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在。

D∶損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。

E∶深淺感覺(jué)、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

胸腰椎骨折常常伴有脊髓損傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查迅速對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行快速分類(lèi)，可為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供參考作用。

3 手術(shù)治療

由于胸腰椎骨折多樣化，對(duì)不同類(lèi)型骨折以及是否伴有神經(jīng)損傷等情況，應(yīng)采取不同的治療方式。對(duì)于神經(jīng)不完全損傷的胸腰段椎體爆裂骨折，通常通過(guò)手術(shù)減壓、穩(wěn)定脊柱治療。但對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的治療方式，一直存在很大爭(zhēng)議。非手術(shù)治療是無(wú)神經(jīng)損傷胸腰段椎體爆裂骨折的主要治療方法，治療后多數(shù)殘留后凸畸形，后期出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。手術(shù)治療的目的是糾正畸形，為骨折愈合、植骨融合提供一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，防止神經(jīng)損傷，盡可能的恢復(fù)病人功能，使其能盡早運(yùn)動(dòng)。

3.1 無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療

任東風(fēng)等［14］對(duì) 22例無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折，采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定器復(fù)位固定、經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療，結(jié)果顯示術(shù)后傷椎前、后緣平均高度ABC百分比，分別由63%、82%恢復(fù)到 95.5%、99%，傷椎局部平均后凸由 21.4°矯正到1.6°(P＜0·05)；術(shù)后1年傷椎前、后緣平均高度為94%、98.6% (P＞0.05)，局部后凸矯正度數(shù)則平均丟失 14.6°(P＜0·05)。未發(fā)現(xiàn)感染、椎弓根螺釘斷裂、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥。由此他認(rèn)為后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定是治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰段爆裂骨折的一種理想方法，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨不能阻止后凸矯正度數(shù)的丟失。王勤業(yè)等［15］對(duì)12例應(yīng)用AF經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的臨床體征、X線片和CT進(jìn)行回顧性分析。其12例患者骨折按Denis分型，爆裂型3例，壓縮型9例，不穩(wěn)定性骨折10例占83%。均無(wú)脊髓神經(jīng)功能損傷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例患者椎體前緣高度由術(shù)前56%恢復(fù)至93 %，椎體后緣高度由術(shù)前70 %恢復(fù)至97 %，Cobb′s角由術(shù)前平均17.1°恢復(fù)至術(shù)后2.0°。椎管內(nèi)移位骨塊復(fù)位率達(dá)90%?；谝陨辖Y(jié)果，他認(rèn)為AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)能達(dá)到精確復(fù)位固定且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，是一種治療胸腰椎骨折的有效方法。劉洪濤等[16]通過(guò)使用丹歷·樞法模公司生產(chǎn)的Cotrel2DuboussetHorizon (CDH)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療26例單節(jié)段椎體不穩(wěn)定性骨折，其中骨折波及前、中二柱23側(cè)，骨折波及前、中、后三柱3例。均無(wú)脊神經(jīng)及馬尾損傷，其中椎管無(wú)變形、狹窄12例，椎體輕度爆裂、椎管輕度狹窄(椎管橫截面減小1/4以內(nèi)即Worter指數(shù)Ⅰ度) 14例。與單用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定治療的32例進(jìn)行對(duì)照觀察。結(jié)果顯示經(jīng)皮微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間為45±4.96min，明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)所用時(shí)間 45±4.96min；經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)出血量為 80±20.69ml，出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組230±54.17ml，具有顯著差異性（P＜0.01）；經(jīng)皮微創(chuàng)組的術(shù)后離床和住院時(shí)間分別為 10±2.17d，10±2.11d，與對(duì)照組相比，具有顯著差異性（P＜0.01）。術(shù)后骨折愈合后測(cè)定：術(shù)后骨折椎體高度丟失20%～10% 1例，丟失10%以內(nèi)5例，無(wú)明顯高度丟失20例。術(shù)后遺留腰背部輕度疼痛7例，未遺留腰背部疼痛19例。術(shù)后無(wú)脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥，未發(fā)生傷口感染及內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。他認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)可使不穩(wěn)定胸腰椎骨折獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全，創(chuàng)傷輕、痛苦小，患者康復(fù)快。于明昌等[17]采用單純后路切開(kāi)復(fù)位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸、腰椎爆裂型骨折共48例，結(jié)果術(shù)后椎體高度恢復(fù)至正常椎體的75.2～97.4%，骨折愈合良好，所有患者均恢復(fù)日常生活能力，90%以上患者恢復(fù)勞動(dòng)工作能力?；颊呔植扛杏X(jué)障礙均有不同程度的緩解，無(wú) 1例發(fā)生脊髓損傷加重。Cobb′s角及椎體高度的測(cè)量與術(shù)前比較，術(shù)后、拆除內(nèi)植物前及末次隨訪時(shí)的 Cobb′s角及椎體高度均有顯著性差異(P＜0.01)，而術(shù)后與末次隨訪之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此他認(rèn)為后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療無(wú)明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂型骨折患者，無(wú)需減壓即可有效恢復(fù)椎體高度、Cobb′s角和椎管容積，是臨床治療胸腰椎爆裂型骨折的首選方案。

3.2 伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)治療

胸腰椎部位對(duì)應(yīng)的是脊髓圓錐，當(dāng)其發(fā)生骨折時(shí)常常伴有脊髓神經(jīng)的損傷，因此對(duì)于胸腰段椎體骨折的治療在穩(wěn)定脊柱的情況下極可能的恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能才是治療的重點(diǎn)。郭偉等[18]使用 AF系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折 36例。其36例患者骨折按Denis分級(jí)∶爆裂型27例，壓縮型7例，骨折錯(cuò)位2例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)：A2例， B6例，C6例，D10例，E12例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體平均高度分別由術(shù)前的前緣 34.5%和后緣 76.5%恢復(fù)到術(shù)后的前緣91.0%和后緣的 97.5%，平均 94.0%。Cobb’s角由術(shù)前平均16.2°恢復(fù)至術(shù)后平均1.8°，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前后差異有顯著性(P＜0.01)。術(shù)前后有CT片對(duì)比的24例中，椎后緣骨塊突入椎管的程度明顯減輕或消失，復(fù)位率達(dá) 93%以上。神經(jīng)功能恢復(fù)∶A級(jí)2例均無(wú)明顯恢復(fù)。B級(jí)6例無(wú)恢復(fù)2例，恢復(fù)至C級(jí)3例，恢復(fù)至D級(jí)1例。C級(jí)6例，無(wú)恢復(fù)1例，5例恢復(fù)至D級(jí)。D級(jí)10例均恢復(fù)至E級(jí)。E級(jí)12例均無(wú)變化。對(duì)脊髓損傷的患者按Frankel分級(jí)平均提高1.5級(jí)。由此可見(jiàn)AF內(nèi)固定系統(tǒng)在脊柱內(nèi)固定器械中具有較明顯的優(yōu)越性，是胸腰椎爆裂型骨折的一種有效治療方法。王瑞等[19]應(yīng)用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定加 X線透視下經(jīng)傷椎椎弓根注射磷酸鈣骨水泥行椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折22例，其入選病例按Denis分型：壓縮型13例，爆裂型9例。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)∶A級(jí)2例，B級(jí)2例，C級(jí)3例，D級(jí)10例，E級(jí)5例，其中6例有小便困難。結(jié)果22例手術(shù)前傷椎椎體前、后緣高度、Cobb角及椎管狹窄率分別為49.4%、83.1%、22.8°、36.2%，手術(shù)后分別為 92.5%、95.7%、3.6°、12.4%(P＜0.05)。術(shù)后無(wú)新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)；椎管內(nèi)及椎間孔無(wú)明顯滲漏。隨訪5～16個(gè)月，除2例神經(jīng)功能A級(jí)脊髓神經(jīng)癥狀無(wú)改善外，其余均有1～3級(jí)恢復(fù)；無(wú)內(nèi)固定失敗及傷椎高度明顯丟失者。他們認(rèn)為短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定加椎體成形術(shù)治療胸腰骨折是一種安全有效的治療方法。史金輝等[20]分析了47例應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷胸腰椎骨折并獲完整隨訪的病例資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47例患者傷椎前、后緣高度壓縮率術(shù)前平均43.6%、71.4%，術(shù)后平均恢復(fù)至92.2%、96.4%，至末次隨訪時(shí)為88.3%、93.1%；Cobb′s角術(shù)前平均23.5°，術(shù)后矯正至4.3°，末次隨訪時(shí)為8.8°。椎管占位率術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)分別為∶ 62.8%、11.4%、6.2%。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)后相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。脊髓不完全損傷的患者神經(jīng)功能均有FrankeⅡ級(jí)以上的改善， 61.7%的患者可繼續(xù)從事傷前的社會(huì)工作。由此得出的結(jié)論是椎弓根內(nèi)固定治療合并脊髓損傷的胸腰椎骨折可重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常序列，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和植骨融合。楊偉光等[21]應(yīng)用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)單節(jié)段固定術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折 6例，進(jìn)行后路減壓、植骨融合，比較神經(jīng)功能及骨折愈合情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部傷椎體復(fù)位良好，后突角由術(shù)前平均27°（10°～39°）矯正到術(shù)后平均 5°（0°～8°），椎體前緣高度由術(shù)前平均 56.6%（平均 30%～78%）恢復(fù)到術(shù)后平均97.2%(88%～100%)，隨訪椎體高度無(wú)再丟失。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：損傷均有1～3級(jí)的恢復(fù)。由此可見(jiàn)椎弓根釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折，可有效重建脊柱穩(wěn)定性，脊柱融合率高，臨床效果滿意。

4 結(jié)語(yǔ)

胸腰椎骨折是胸椎與腰椎結(jié)合部位的骨折，因其解剖特點(diǎn)，骨折損傷后常常導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)及脊髓損傷，給患者帶來(lái)極大的傷害。目前對(duì)其研究主要集中在脊柱的生物力學(xué)，損傷機(jī)制，外固定器材的研究等。脊柱三柱理論的提出為脊柱損傷特別是胸腰椎骨折的治療提供了理論支柱。胸腰椎椎體骨折的治療目的是盡早恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、脊髓減壓以及最大限度地恢復(fù)肢體的剩余功能，盡早使患者離床下地活動(dòng)。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)具有三維矯正和三柱固定作用，能使壓縮的脊柱高度和矢狀面成角獲得良好恢復(fù)。無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，極大多數(shù)都是在椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。為達(dá)到脊柱的強(qiáng)有力固定，很多脊柱外科醫(yī)生選擇在椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上植入自體骨或異體骨，或是行椎體融合術(shù)。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，因其具有切口小、創(chuàng)傷小、失血少、組織損傷小、住院時(shí)間短、護(hù)理更簡(jiǎn)明的優(yōu)點(diǎn)，已成為許多醫(yī)生和患者治療胸腰椎骨折的治療方式。但其治療都是椎弓根內(nèi)固定術(shù)的延續(xù)。因此在將來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)，椎弓根內(nèi)固定術(shù)仍然是治療胸腰椎骨折的首選治療方式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，相信隨著現(xiàn)代生物科學(xué)、網(wǎng)絡(luò)信息科學(xué)、納米材料科學(xué)、計(jì)算機(jī)智能科學(xué)的深入發(fā)展，脊柱外科操作的微創(chuàng)化、無(wú)創(chuàng)化的理想也必定能實(shí)現(xiàn)。

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