李豐林 王學(xué)勤 張維國

甘肅省民樂縣中醫(yī)醫(yī)院 甘肅民樂 734500

類風濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機與脾虛關(guān)系的理論探討

李豐林 王學(xué)勤 張維國

甘肅省民樂縣中醫(yī)醫(yī)院 甘肅民樂 734500

風濕關(guān)節(jié)炎統(tǒng)屬中醫(yī)學(xué)"痹證"范疇，本文論述了類風濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生;氣血不足，營衛(wèi)失調(diào);痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯;肝脾失調(diào)，內(nèi)生風濕;氣血不足，肝腎失調(diào)?？梢姳静〉闹嗅t(yī)病機與脾虛關(guān)系甚為密切。在痹證的整個過程中，脾虛是貫穿了疾病的始終，是RA發(fā)病的內(nèi)因，而痰瘀是直接因素，風寒濕熱等邪是發(fā)病的外因。本文探討RA的中醫(yī)學(xué)病機與脾虛的關(guān)系，為臨床從脾論治類風濕性關(guān)節(jié)炎提供可靠的理論依據(jù)。

類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機脾虛

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)及其周圍組織非感染性炎癥為主的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的對稱性多發(fā)小關(guān)節(jié)炎，幾乎累及所有RA病人手和腕關(guān)節(jié)。中醫(yī)認為其是以虛實夾雜為主要表現(xiàn)的虛損性疾病［1］，按其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)"痹證"、"歷節(jié)風"范疇。中醫(yī)從整體出發(fā)、辨證論治，取得良好療效，但對其病因病機歷代醫(yī)家持有不同的觀點?！端貑枴け哉摗吩?"風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹也"?！秲?nèi)經(jīng)》亦有關(guān)于"痹證"的專論，其中《周痹》最早提出了風寒濕邪與機體"外內(nèi)相合"致痹的觀點，指出痹證的發(fā)生除風寒濕外邪侵襲外，還與機體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽失調(diào)內(nèi)部因素相關(guān)?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》從正氣不足的角度認識痹癥的病機"寸口脈沉而弱……故曰歷節(jié)"。由歷代醫(yī)家的闡述可知脾虛與RA的中醫(yī)病機密切相關(guān)，本文以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，探討RA中醫(yī)病機與脾虛的關(guān)系，為臨床從脾論治類風濕性關(guān)節(jié)炎提供可靠的理論依據(jù)。

1 脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生

中醫(yī)學(xué)認為脾居中焦，主四肢肌肉，為生痰之臟，脾虛則不能運化水液，致痰濕內(nèi)生為患。復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，痰隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行和氣機升降出入，從而形成痹證。濕邪困脾，濕復(fù)中生，使病程更為纏綿難愈。明·李挺《醫(yī)學(xué)入門·痹風》曰:痹由"血氣虛則受風濕，而成此病。"東垣曰:"若胃氣一虛，脾無所稟賦，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病""脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕。"黃宗勖［2］認為本病發(fā)作每與勞累、氣血虛弱有關(guān)，本病歷時長，易反復(fù)，久病則必損脾胃，且治療中多用苦寒辛溫之品，久服易損傷脾胃，出現(xiàn)脘腹不適，甚則疼痛，納呆等。謝海洲［2］亦認為本病是正虛與外邪共同作用的結(jié)果，但正虛為本，突出表現(xiàn)為脾胃虛弱，并多挾風、濕、瘀，主要病變部位四肢關(guān)節(jié)又為脾和陽明經(jīng)所主，故治療上強調(diào)益氣養(yǎng)血，健脾運濕。

2 氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)

營衛(wèi)之氣由脾胃運化水谷精微化而成，與人體的抵御外邪和調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)。脾虛運化無力，氣血生化乏源，則營陰不足，衛(wèi)氣失其的濡養(yǎng)，則衛(wèi)氣亦不足，營衛(wèi)之氣不和不固，腠理疏松，此時生活不慎，風寒濕熱之邪即可乘虛內(nèi)侵阻絡(luò)，氣血凝滯而成痹。臨床上類風濕性關(guān)節(jié)炎患者多體虛，抵抗力低下，易受細菌和病毒等感染，如EB病毒和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒，這些病毒被懷疑作為RA發(fā)病的誘導(dǎo)因素之一［3］。故《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰:"營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體贏瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱便為歷節(jié)也。"脾為氣血生化之源，脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)是本病的重要內(nèi)在原因，風寒濕熱之邪只是本病發(fā)生的外部條件。

3 痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯

本病虛實夾雜，正虛為本，邪實為標;正虛以脾虛為先。正虛氣血運行無力，可致痰濁與瘀血互結(jié)，病情纏綿難愈，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)腫大變形僵硬;遷延日久，病邪由表入里，則肢體麻木，痛有定處，日輕夜重;出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、瘀斑，面色黧黑，肌膚甲錯，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀等?！鹅`樞.周痹》指出:"此各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右……更發(fā)更休也。"說明風寒濕熱侵入血脈并阻礙津液氣血運行。朱建炯［4］等認為瘀血是主要病機。唐氏［5］等則指出痰瘀病理因素在發(fā)病過程中為原始動因?？梢娞禎崤c瘀血既是病邪作用于機體下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素，久病痹阻經(jīng)脈致本病發(fā)生。

4 肝脾失調(diào)，內(nèi)生風濕

肝屬木，主疏泄、藏血，主調(diào)一身之氣，其在體合筋;脾屬土，主運化、統(tǒng)血，為氣機升降之樞紐，在體合肉。在病理狀態(tài)下肝脾往往相互影響而致肝脾失調(diào)。葉天士指出"肝病必犯土"，醫(yī)圣仲景則強調(diào)"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾"?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?"諸風掉眩，皆屬于肝""諸濕腫滿，皆屬于脾"。風氣通于肝，濕氣通于脾，RA為"風寒濕"或"風濕熱"等復(fù)合性病邪為患，無論風邪、濕邪內(nèi)生或是外感，皆與肝脾失調(diào)有關(guān)。"內(nèi)生風濕"非肝或脾一臟所為，而由肝脾失調(diào)所致。艾英報導(dǎo)［6］顏文明提出臨床部分女性患者，其病情發(fā)作與情志不舒相關(guān)。情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，濕濁流注關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)屈伸不利，腫脹疼痛。通過臨床觀察，秦林等人［7］還提出"肝脾失調(diào)、內(nèi)生風濕"不僅為RA的重要病機，而且影響著RA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。

5 氣血不足，肝腎失調(diào)

脾為后天之本，腎為先天之本，肝腎同源。肝腎精氣依賴水谷精微不斷充盈和成熟。脾虛氣血生化乏源，肝腎精氣不足，最終可導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào)。肝脾腎失調(diào)是導(dǎo)致痹證發(fā)病的主要內(nèi)因［8］，一方面脾失健運，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)肝腎，肝腎虧虛，致肝不養(yǎng)筋，血不養(yǎng)骨，筋攣骨弱而濕毒留邪不去，邪氣久羈，致營衛(wèi)氣血滯澀不行，壅遏于骨節(jié)及周圍而化痰、留瘀，使關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形，屈伸不利;另一方面又因衛(wèi)外不固，易于感受外邪，風寒濕之邪乘虛襲入，阻遏營衛(wèi)，壅滯經(jīng)絡(luò)，深入筋骨，促使病情加重。老年體虛，正氣不足;或情志不遂，損傷心脾，氣血生化不足;或風寒濕熱留駐日久，耗氣傷精，精氣不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，正虛邪實而為虛痹。

綜上所述，RA的中醫(yī)病機特征為本虛標實，虛實夾雜。脾為后天之本，脾虛則生痰濕，流注經(jīng)絡(luò)阻礙氣血運行而成瘀，痰濁與瘀血互結(jié)，造成關(guān)節(jié)紅腫熱痛;也可致營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣虛弱，易感受風、寒濕等外邪內(nèi)侵阻絡(luò)而成痹;也可因氣血不足、肝腎失調(diào)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形;另外還可導(dǎo)致肝脾失調(diào)，而內(nèi)生風濕;因此，脾虛是RA發(fā)病的內(nèi)因，風寒濕邪是外因;而痰瘀是發(fā)病的直接因素。正如東垣老人所說，脾胃有病則"五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營衛(wèi)之氣而百病生焉。"因此在治療類風濕性關(guān)節(jié)炎時，要處處注意顧護脾胃功能，中土健旺，利于飲食藥物之吸收，既可治療疾病，又可化生水谷精徽，補腎益精，填髓壯骨，而有效地控制病情，防止骨質(zhì)破壞。

［1］劉健，韓明向，崔宜武，等.類風濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候?qū)W研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5(11):35－37

［2］劉劍，鄭志堅.從《內(nèi)經(jīng)》痹證理論探討類風濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，24(4):10.

［3］李強，鄒升產(chǎn).類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與中醫(yī)脾虛關(guān)系的理論探討［J］.新疆中醫(yī)藥.2003，21(5):3－4.

［4］朱建炯，陶霞.血瘀論治類風濕關(guān)節(jié)炎中西解釋［J］.中西醫(yī)結(jié)合，2006，4(2):756.

［5］唐先平，胡蔭奇.痰瘀相關(guān)與類風濕關(guān)節(jié)炎［J］.中華中醫(yī)藥雜志.2005，20(3):173－77.

［6］艾英.顏文明治療類風濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1994，21(4):153.

［7］秦林，滕佳林，葉蕾，等.類風濕關(guān)節(jié)炎從肝脾辨證的研究概況［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(3):23－25.

［8］巍曉廣，高春獻，古劼劼，等.從肝脾失調(diào)論治類風濕關(guān)節(jié)炎的理論探討［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(8):70－71.

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