周亞男

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

46例結(jié)締組織合并肺間質(zhì)患者的護(hù)理觀察

周亞男

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

目的:總結(jié)結(jié)締組織合并肺間質(zhì)病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)46例締組織合并肺間質(zhì)患者采取激素結(jié)合免疫抑制劑等綜合療法，并配合系統(tǒng)的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，如心理干預(yù)、用藥觀察、呼吸道管理等，對(duì)以上納入病例進(jìn)行為其個(gè)月的隨訪，觀察治療效果。結(jié)果:本組46例有2例因發(fā)生呼吸衰竭行機(jī)械通氣，經(jīng)治療無效死亡，其他44例患者經(jīng)復(fù)查預(yù)后效果好，肺功能改善明顯，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論:在給予積極綜合治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異，采取系統(tǒng)的針對(duì)性護(hù)理措施，能有效控制病情發(fā)展，促進(jìn)患者的康復(fù)。

結(jié)締組織;肺間質(zhì)病變;護(hù)理觀察

結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)是一種自身免疫性疾病，可累及全身多器官和血管［1］，其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確。肺間質(zhì)性病變(ILD)是結(jié)締組織病預(yù)后不良的一個(gè)重要因素，由于肺臟具有豐富的結(jié)締組織和血管，導(dǎo)致肺間質(zhì)病變繼發(fā)于結(jié)締組織病較常見［2］，結(jié)締組織合并肺間質(zhì)起病較隱匿，多為漸進(jìn)性，少數(shù)可出現(xiàn)急性發(fā)展，進(jìn)展迅速，可在較短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致呼吸功能衰竭，是致死的一主要原因。目前，在臨床上對(duì)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變尚無特異性的治療方案，常規(guī)治療策略以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制治療為主，對(duì)護(hù)理質(zhì)量有較高要求，我科近年來對(duì)收治的結(jié)締組織合并肺間質(zhì)患者加強(qiáng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下:

臨床資料

1 資料與方法1.1一般資料

本組46例，為2012.7～2014.2在我院風(fēng)濕免疫科住院治療的結(jié)締組織合并肺間質(zhì)患者，其中男17例，女29例，年齡19～71歲，中位年齡37.2歲，均有明確的CTD病史，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)15例，肌炎/皮肌炎，13例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及高分辨肺CT檢查證實(shí)，間質(zhì)性肺炎影像學(xué)特征明顯。所有患者符合以下條件:①X線胸片彌漫性浸潤陰影，典型呼吸道癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)性呼吸困難、干咳、咳痰、胸悶，胸痛等;②肺功能示限制性通氣功能障礙或換氣功能障礙。

1.2 治療方法

本組均采用糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松口服，劑量40－80mg/d，治療時(shí)間8～12周，以后據(jù)病情漸減。部分患者(13例)因病情惡化或急性加重，予靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，劑量120mg/d，連用20d，部分激素治療效果不明顯者同時(shí)予免疫抑制劑治療(MTX10mg/周或CTXO.4－0.69/周)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 病情觀察

結(jié)締組織疾病患者均有不同程度心血管方面的改變，加強(qiáng)心電監(jiān)測及血?dú)夥治?，定期?duì)經(jīng)皮血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄及分析，密切觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓及心率的變化，定時(shí)觀察血糖變化，認(rèn)真記錄24h出入量，對(duì)患者缺氧改善情況進(jìn)行跟蹤，收集痰液作培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，預(yù)防感染。加強(qiáng)對(duì)各種并發(fā)癥的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)如上消化道出血、感染等，以便及早采取措施。

1.3.2 用藥管理

護(hù)理人員要掌握患者用藥過程的管理，對(duì)激素的應(yīng)用嚴(yán)格尊醫(yī)囑執(zhí)行，發(fā)藥時(shí)確保劑量及用藥時(shí)間的準(zhǔn)確無誤，并且在患者床頭設(shè)立服藥示牌，將劑量、用法及服藥時(shí)間注明，本組均采取送藥到口，目視患者服下的措施。在用藥期間加強(qiáng)對(duì)療效及副作用的觀察，常規(guī)監(jiān)測血藥濃度，及早報(bào)告不良反應(yīng)。同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬掌握激素和免疫抑制劑的治療目的、注意事項(xiàng)、副反應(yīng)等，讓患者了解準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)劑量服藥的重要性，針對(duì)個(gè)別患者的錯(cuò)誤認(rèn)知(如"談激素色變")積極指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤觀念。

1.3.3 呼吸道管理

呼吸困難是肺間質(zhì)病變的主要臨床表現(xiàn)，保證通暢的氣道是改善通氣的前提，護(hù)理人員要高度重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)要合理操作，加強(qiáng)氣道濕化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，及時(shí)記錄呼吸機(jī)各參數(shù)及病情變化。出現(xiàn)低氧血癥者，予間歇高濃度吸氧，氧氣濃度應(yīng)大于50%，當(dāng)PaO2＞70mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，逐漸降低氧濃度，以免發(fā)生氧中毒。由于病變累及呼吸肌而常常導(dǎo)致患者呼吸乏力，不能有效排痰而造成分泌物潴留，應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除分泌物［3］，同時(shí)觀察口腔黏膜改變，做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。有效排痰是控制感染、保持呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，首先要教會(huì)患者練習(xí)自行咳痰，痰多無力咳嗽可根據(jù)需要按醫(yī)囑誘導(dǎo)痰液分泌［2］，如護(hù)士加強(qiáng)拍背，必要時(shí)用吸痰器吸除，痰黏稠者加用霧化排痰;本組所有患者均應(yīng)用3% －5%的高滲鹽水超聲霧化吸人，2次/d。

1.3.4 飲食護(hù)理

在按醫(yī)囑給予血漿、白蛋白、能量合劑等營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，做好飲食衛(wèi)生宣教，改變患者不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食要求是少量多餐，宜清淡、易消化，富有營養(yǎng)，忌辛辣、刺激性食物，不吃或少吃增強(qiáng)光敏感的食物，在保證基本營養(yǎng)要求的基礎(chǔ)上多提供富含蛋白質(zhì)，含鈣、鉀較高的食品。同時(shí)進(jìn)食后要盡量避免反流、嗆咳，以免發(fā)生吸入性肺炎［4］。因此囑患者進(jìn)食易消化非刺激性食物;大量激素易引起機(jī)體電解質(zhì)胃腸道和內(nèi)分泌功能紊亂。因此必須電解質(zhì)及血糖檢測結(jié)果，仔細(xì)觀察患者大小便、嘔吐物的色、味、量及性狀，同時(shí)遵醫(yī)囑按時(shí)給予護(hù)胃藥。必要時(shí)用藥物控制。誘發(fā)精神癥狀等。使用激素與抗生素期間易誘發(fā)真菌感染，所以應(yīng)密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.3.5 心理干預(yù)

結(jié)締組織合并肺間質(zhì)患者因病情重、治療周期長、療效不確定等因素，常出現(xiàn)較多負(fù)性情緒，醫(yī)護(hù)人員要熟練運(yùn)用交流技巧，通過與患者及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者多關(guān)心、體貼;要善用傾聽技巧，使患者講出真實(shí)的內(nèi)心感受，通過這一過程實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估。根據(jù)心理評(píng)估的結(jié)果給與針對(duì)性的心理干預(yù)。要向患者指出不良心理因素對(duì)治療及預(yù)后的不利影響，使其懂得憂郁、悲傷只會(huì)加重病情，從而保證樂觀心態(tài)改變消極思想。要采取通俗易懂的語言向患者提供本病及綜合治療的基本常識(shí)，做好有關(guān)疾病的解釋工作，指出本病病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，說明病情控制的關(guān)鍵所在，使患者自我保健預(yù)防的意識(shí)得到提高，達(dá)到重視遵醫(yī)行為的落實(shí)。同時(shí)鼓勵(lì)發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)為患者提供幫助，作好家屬的思想工作，發(fā)動(dòng)患者家屬、親戚、朋友共同為患者排憂解難，給予患者更多的支持，使患者重建信心和自我價(jià)值觀，積極振作精神配合治療。

2 結(jié)果

46 例患者通過糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療后，其中44例間質(zhì)性影像示逐漸好轉(zhuǎn)，肺功能改善明顯后出院，經(jīng)隨訪3個(gè)月以上，無復(fù)發(fā)。2例在治療過程中，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，轉(zhuǎn)ICU行機(jī)械通氣，最后呼吸衰竭死亡。

3 討論

間質(zhì)性肺疾病是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤和(或)纖維化為主要病變的疾?。?－4］，以繼發(fā)于結(jié)締組織病較常見，可出現(xiàn)活動(dòng)性呼吸困難、限制性通氣障礙等臨床表現(xiàn);結(jié)締組織合并肺間質(zhì)來勢兇猛，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率和急性期死亡率均較高，其中繼發(fā)呼吸衰竭是該病死亡的主要原因。目前認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制為，結(jié)締組織病變產(chǎn)生的免疫復(fù)合物作用于肺組織后激活補(bǔ)體，將活化巨噬細(xì)胞而使細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)得到釋放［4］，造成肺損傷。有報(bào)道，除間質(zhì)性肺炎本身病變外，患者因呼吸肌無力發(fā)生分泌物潴留的可能性較高，導(dǎo)致患者肺部感染率增高，同時(shí)糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑的大量應(yīng)用使繼發(fā)感染和感染擴(kuò)散的機(jī)會(huì)增多［5］;而疾病因素造成的情緒障礙對(duì)導(dǎo)致該病的惡化及生活質(zhì)量下降也有重要臨床意義。因此，對(duì)結(jié)締組織合并肺間質(zhì)的護(hù)理應(yīng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，在具體護(hù)理實(shí)務(wù)中，護(hù)理人員應(yīng)重視患者生理、心理的合一性，保證護(hù)理活動(dòng)的連續(xù)性和完整性，在密切配合醫(yī)師治療活動(dòng)的前提下，輔以細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，在做好如病情觀察，用藥管理，感染及并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，更要重視健康教育和心理干預(yù)的執(zhí)行，以達(dá)到提高治療效果，緩解臨床癥狀的作用。

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1009－6019(2014)09－0053－01