邵玲娥

三門縣人民醫(yī)院 浙江三門 317100

內(nèi)科護(hù)理記錄存在的缺陷分析及對(duì)策

邵玲娥

三門縣人民醫(yī)院 浙江三門 317100

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施等護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等原始資料，文章對(duì)100份內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷中的護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)控，并對(duì)發(fā)現(xiàn)缺陷及原因進(jìn)行分析，提出了加強(qiáng)法制教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、落實(shí)分級(jí)質(zhì)控、建立測(cè)評(píng)機(jī)制、合理配置人員等提高護(hù)理記錄質(zhì)理的措施。

護(hù)理記錄;缺陷分析;對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施等護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等原始資料，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定:護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄［1］。近年來，我院嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理病歷質(zhì)控工作，為了保障護(hù)理記錄的質(zhì)量，我院開展經(jīng)常性的護(hù)理病歷質(zhì)控工作，本文對(duì)隨機(jī)抽取的100份內(nèi)科護(hù)理記錄中存在的缺陷分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策?，F(xiàn)介紹如下:

1 臨床資料與方法

隨機(jī)抽查我院2014年1－5月份內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷100份，以《病歷書

寫基本規(guī)范》及本院《護(hù)理書寫質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，對(duì)病歷中的

體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單等護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、全面、規(guī)范性等進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

100 份病歷中存在書寫缺陷30份，占總數(shù)30%。其中體溫單書寫缺陷9份;醫(yī)囑單書寫缺陷10份;入院評(píng)估單缺陷8份;護(hù)理記錄單書寫缺陷30份。

3 存在缺陷

3.1 體溫單書寫缺陷主要表現(xiàn)在漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間;大小便次數(shù)與護(hù)理記錄不符;危重患者24h出入量記錄不規(guī)范;體溫、脈搏、呼吸未按規(guī)定頻次記錄，如發(fā)熱病人體溫＞38℃、＜39℃的，一日應(yīng)記錄4次體溫，但實(shí)際只記錄了3次，新入院者體溫正常的病人需一日記二次體溫，第二天只記錄1次。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日未填寫月－日(如06－01)，只填寫日;跨年的第1日未寫年－月－日(如2014－1－1)，只填寫月－日。

3.2 醫(yī)囑單缺陷主要表現(xiàn)為護(hù)士簽名字跡潦草、漏簽、代簽;在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士未及時(shí)簽全名和記錄執(zhí)行時(shí)間。

3.3 入院評(píng)估單缺陷主要表現(xiàn)在煙酒史、過敏史記錄醫(yī)護(hù)不相符;入院時(shí)間與體溫單的入院時(shí)間不一致或未在入院24h內(nèi)完成。

3.4 護(hù)理記錄單缺陷

3.4.1 記錄連續(xù)性、及時(shí)性、完整性方面缺陷主要表現(xiàn)在病情變化、護(hù)理措施、異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等未及時(shí)記錄或記錄不全。如執(zhí)

行1例患者"胸腔Arrow管留置"的醫(yī)囑，在護(hù)理記錄單上只簡(jiǎn)單記錄引流通暢，而沒有具體的引流量、顏色、性狀及時(shí)間的記錄。留置導(dǎo)尿病人未按頻次記錄會(huì)陰護(hù)理。

3.4.2 護(hù)理記錄缺乏客觀性主要表現(xiàn)在護(hù)理記錄未客觀、真實(shí)地反映出患者住院過程中的護(hù)理發(fā)現(xiàn)、護(hù)理措施和護(hù)理效果。如1例腦梗塞患者入院時(shí)左側(cè)肢體肌力Ⅴ－級(jí)，右上肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ－級(jí)，但入院后未再記錄患者肌力情況;在記錄中寫有"協(xié)助患者肢功能鍛煉"，但未具體記錄鍛煉的方式、時(shí)間及效果等。

3.4.3 記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚主要表現(xiàn)在錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范;記錄時(shí)用模棱兩可的語言，如:正常、平穩(wěn)、量中、量可、一般等語言來描述。比如"患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答"，而沒有記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，沒有對(duì)患者意識(shí)障礙的程度作出判斷。

3.4.4 醫(yī)護(hù)記錄不相符或記錄單互相矛盾比如:夜班護(hù)理記錄中記錄"患者解大便不暢，予開塞露20mL，塞肛門"，臨時(shí)醫(yī)囑單中卻無醫(yī)囑。如對(duì)一患者在同一時(shí)間護(hù)士記錄"咳白色痰、雙下技輕度水腫"，而醫(yī)生記錄為"咳嗽，痰色黃，雙下肢水腫已消退"。

4 原因分析

4.1 對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性認(rèn)識(shí)不足，書寫能力有限在臨床護(hù)理工作中，部分護(hù)士不重視護(hù)理文件的記錄。一部分年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求不熟，護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)。

4.2 部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)記錄不認(rèn)真，字跡潦草，代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，記錄不能客觀反映患者的情況。有些護(hù)士工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，常常是臨下班時(shí)回顧性地將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄。

4.3 護(hù)理人員配備不足因護(hù)理工作繁瑣、護(hù)理人員相對(duì)缺乏，同時(shí)護(hù)理人員承擔(dān)許多非護(hù)理工作，內(nèi)科護(hù)士臨床輸液量大，平時(shí)護(hù)理工作已處于繁忙，而各種護(hù)理記錄書寫又要占用大量的時(shí)間及精力，致使部分護(hù)士身心疲憊，造成護(hù)理記錄出現(xiàn)各種缺陷。

4.4 科室對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控重視程度不夠未嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理記錄書寫個(gè)人自查、科室質(zhì)控等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制措施。

5 對(duì)策

5.1 加強(qiáng)法制教育，提高工作責(zé)任心書寫的清晰、整齊、規(guī)范是一個(gè)護(hù)士文化水平和工作態(tài)度的反映［2］。護(hù)理記錄中存在的很多問題是因護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。因此，要組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，以提高全體護(hù)理人員的護(hù)理記錄質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作規(guī)程，真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理記錄，既要保護(hù)患者的利益，也要保護(hù)自身的利益，消除各種不安全因素。在日常護(hù)理工作中處處注意護(hù)理行為全理性、安全性、降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)［3］

5.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)及護(hù)理"三基"訓(xùn)練，選派業(yè)務(wù)骨干外出參加各類專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、進(jìn)修深造，培養(yǎng)臨床護(hù)理觀察能力，提高護(hù)士書寫能力;培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真自覺地對(duì)待每項(xiàng)護(hù)理工作。護(hù)理記錄是否全面、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，不僅反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)，更能反映科室護(hù)理工作的管理水平。因此，護(hù)士長(zhǎng)、科質(zhì)控組長(zhǎng)必須要有對(duì)本病區(qū)護(hù)理記錄質(zhì)量管理的責(zé)任感，自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，并組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)內(nèi)容重點(diǎn)，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范。平時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

5.3 落實(shí)分級(jí)質(zhì)控，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理記錄書寫涉及到每位護(hù)士、每個(gè)班次，必須明確每個(gè)環(huán)節(jié)的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。危重，一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，其它病人按床位包干到個(gè)人，進(jìn)行護(hù)理記錄和質(zhì)控。對(duì)護(hù)理病歷實(shí)行個(gè)人自查和科室質(zhì)控二級(jí)審核。個(gè)人自查:按照護(hù)理文書規(guī)范自己檢查，每完成一項(xiàng)護(hù)理文書后應(yīng)檢查核對(duì)一遍，保證每班、每人無誤?？剖屹|(zhì)控:護(hù)士長(zhǎng)每周定期檢查病歷一次，科室質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控。做好危重病人、新上崗護(hù)士及易發(fā)生問題的等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)控。實(shí)施前期質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的全程管理，提高護(hù)理記錄的質(zhì)量［4］。

5.4 建立測(cè)評(píng)機(jī)制，及時(shí)反饋信息建立護(hù)理記錄質(zhì)量測(cè)評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，每月對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量好壞進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)于護(hù)理記錄書寫質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)告之責(zé)任人，尋找發(fā)生的原因，督促本人修改?？剖颐吭逻M(jìn)行一次護(hù)理記錄質(zhì)量講評(píng)，對(duì)共性問題利用護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行講解、糾正，采取PDCA方法，不斷提高護(hù)理記錄質(zhì)量，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證歸檔護(hù)理記錄的質(zhì)量。

5.5 合理配置人員，保證工作精力按照國(guó)家要求配備與病區(qū)床位相適應(yīng)的護(hù)理人員，各類職稱、各層次護(hù)理人員比例適當(dāng)，減少護(hù)士的非護(hù)理性工作，使護(hù)士真正將時(shí)間用于護(hù)理工作，并積極為護(hù)士解決實(shí)際問題如增加夜班補(bǔ)助等，使護(hù)士身心健康得到保障，可以全身心投入到工作中去，保證護(hù)士工作精力。

［1］張曉華，邱學(xué)燕.護(hù)理記錄中主客觀資料的區(qū)分處理及探討［J］.中華實(shí)用護(hù)理，2004，20(7):66.

［2］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:387.

［3］劉均艷.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)護(hù)士的影響［J］.護(hù)理研究，2002，16(7):675.

［4］江美卿.405份護(hù)理記錄存在的問題分析及對(duì)策［J］.家庭護(hù)士，2007，5(5):71.

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1009－6019(2014)09－0038－02