鮑新民 （九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西 九江332000）

本次研究擬通過(guò)收集腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料，探討患者術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)病情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院普外科診斷為結(jié)直腸癌的住院病人，收集時(shí)間為2005年7月至2014年6月，共計(jì)90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，腹腔鏡組45例中男性32人，女性13人；平均年齡（65.1±17.3）歲，中位年齡64.5歲；病程約2～3個(gè)月。開(kāi)腹組45例中男性30人，女性15人；年齡（66.2±18.5）歲，中位年齡63.5歲；病程約1.5～3.5個(gè)月。2組人員性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入院后的臨床資料、治療經(jīng)過(guò)完整，就診時(shí)生命體征平穩(wěn)；②原發(fā)性結(jié)直腸癌患者術(shù)前未進(jìn)行化療或者放療，術(shù)前腹部CT檢查明確排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且手術(shù)后的病理明確診斷為原發(fā)性結(jié)直腸腺癌或者原發(fā)性結(jié)直腸黏液腺癌或兩者成分均有。排除指標(biāo)：①入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者，有各種急性、慢性感染，或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部B超、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染者；②嚴(yán)重肝、腎功能不全，孕婦，自身免疫性疾病者；③手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù) 嚴(yán)格無(wú)菌，插管全麻，患者膀胱截石位，參照常規(guī)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 分為全直腸系膜切除、根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。①全直腸系膜術(shù)：腹腔鏡從臍孔上緣置入，右髂前上棘內(nèi)側(cè)作為主操作孔，副操作孔位于恥骨上兩橫指處、左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)、右側(cè)腹直肌外緣。先檢查腹腔有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，決定腫瘤切除的周圍范圍，并且定位。分離腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，顯露輸尿管，分別結(jié)扎遠(yuǎn)心端和近心端的腸系膜下動(dòng)脈根部，腸系膜的操作如腸系膜下動(dòng)脈一樣處理。直腸側(cè)方和后方選擇超聲刀銳性分離，分離到距結(jié)直腸癌下方直腸兩側(cè)及后壁6cm處。操作過(guò)程中要防止損傷盆神經(jīng)及髂前靜脈。游離腫瘤最下緣與直腸前下方，鈍性分離出去直腸遠(yuǎn)端軟組織。切除腫瘤，閉鎖遠(yuǎn)端直腸。距離腫瘤約16厘米處割斷乙狀結(jié)腸，荷包處理近端。放入吻合器抵釘座，小切口關(guān)閉，氟尿嘧啶沖洗盆腔，止血徹底，采用5－氟尿嘧啶2500mg放入生理鹽水100ml沖洗腹腔。徹底止血后，使用防粘連藥。留置套管以備術(shù)后引流。將小腸重新排列，最后關(guān)閉腹腔切口。②根治性乙狀結(jié)腸術(shù)：方法與前者一樣，但是要游離值直腸上端。③根治性左半結(jié)腸術(shù)：游離降結(jié)腸后外側(cè)。分離腸系膜下靜脈和左結(jié)腸血管于腸系膜的根部。結(jié)扎主干血管。切口選擇左中腹腹直肌外緣。拉出左半結(jié)腸，腹外切除、橫結(jié)腸－乙狀結(jié)腸吻合。④根治性右半結(jié)腸術(shù)：左手探查腹腔，確定能行根治手術(shù)后，隔離病灶，由內(nèi)向外，自上而下，分離右半結(jié)腸系膜后葉。清掃淋巴結(jié)。夾閉腸系膜上靜脈，切除大網(wǎng)膜，拉出腹外切除腸管并吻合。

1.3 評(píng)價(jià)方法

常規(guī)記錄腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后結(jié)直腸癌病理分期、手術(shù)方式、組織學(xué)類型、術(shù)后炎癥性腸梗阻發(fā)生情況。術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生于術(shù)后1～2周，術(shù)后可有通氣或者排便，進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便?？捎休p度腹痛，但腹脹表現(xiàn)比腹痛更明顯，無(wú)發(fā)熱。查體未發(fā)現(xiàn)腹部有局限型隆起，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)腸絞窄，聽(tīng)診無(wú)金屬音。保守抗生素治療有效。經(jīng)過(guò)腹部X線拍攝排除穿孔、機(jī)械性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有研究對(duì)象的資料記錄入SPSS 18.0軟件。經(jīng)計(jì)算所有資料符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用（±s）描述，t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資采用頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)直腸癌病理分期、手術(shù)方式、組織學(xué)類型比較

腹腔鏡組結(jié)直腸癌病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為26%、24%、25%、25%，開(kāi)腹組分別為28%、22%、23%、27%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組行直腸前切術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)分別為52%、22%、13%、23%，，開(kāi)腹組分別為54%、23%、15%、18%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組腺癌、黏液腺癌、腺癌伴黏液腺癌分別為86%、9%、5%，開(kāi)腹組分別為84%、8%、8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生率為0.2%，開(kāi)腹組為7.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，臨床上腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越多。腹腔鏡手術(shù)將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，實(shí)時(shí)顯示圖像在專用監(jiān)視器上。醫(yī)生可以通過(guò)屏幕不同角度觀察圖像。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，結(jié)直腸癌通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療日趨成熟，腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌原則一致，即腫瘤以及周圍組織需要切除干凈，切緣要保持一定范圍，徹底清掃淋巴結(jié)［1］。

有研究指出腹腔鏡患者術(shù)后與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)一樣，均可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，其中以炎性腸梗阻最為多見(jiàn)［2］。我們本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生率分別為0.2%，7.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。炎性腸梗阻的發(fā)生與創(chuàng)傷重、內(nèi)疝、術(shù)后腸麻痹、手術(shù)操作范圍廣、吻合口狹窄、基礎(chǔ)疾病的炎癥反應(yīng)有關(guān)。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)周圍組織刺激小、腹腔內(nèi)臟器干擾較小，因此術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生率小。此外也有學(xué)者指出腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間早、腸道排氣更早、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，因此大大減小腸梗阻發(fā)生率。我們認(rèn)為腹腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，切口小，避免患者腹腔留下瘢痕，創(chuàng)面小，痛苦少的優(yōu)點(diǎn)。目前有研究［3－4］提示相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤附近的淋巴結(jié)清掃的力度，整體腫瘤的切除范圍沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且腹腔鏡創(chuàng)傷小，不僅能夠減少患者手術(shù)出血量，有利于腹腔內(nèi)腸蠕動(dòng)的早期恢復(fù)，還能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間等，術(shù)后患者恢復(fù)速度快。

［1］ 王域玲，李兆申，蔡全才 .大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡篩查間隔的研究進(jìn)展 ［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2006，18（2）：101－107.

［2］ 陳金秀 .腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌200例 ［J］.中國(guó)臨床研究，2007，50（1）：94－100.

［3］ 周益鳴 .術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床診治分析 ［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，58（3）：1315－1319.

［4］ 孫勇，王德岷，馬紹勇，等 .腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)134例臨床分析 ［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2003，61（3）：714－734.