儲成志，李 艷，張 宏，熊 煜，胡軍平，鄧 沂

(1.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院;3.蕪湖市中醫(yī)院)

(中醫(yī)中藥欄目編輯:張 健)

李濟(jì)仁，2009年當(dāng)選為首屆國醫(yī)大師，1991年入選首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)教師，為全國首批500名老中醫(yī)、中國百年百名中醫(yī)臨床家、首批國務(wù)院政府特殊津貼獲得者，2011年被聘為皖南醫(yī)學(xué)院首位終身教授。李濟(jì)仁先生潛心研究痹證六十余年，經(jīng)治痹證患者數(shù)以萬計，療效卓著。李濟(jì)仁先生學(xué)術(shù)思想獨特，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對痹證診治獨具匠心，擅用蟲類藥，現(xiàn)將李濟(jì)仁先生運(yùn)用蟲類治療痹癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

李濟(jì)仁先生熟諳經(jīng)典，旁及百家。他從《傷寒雜病論》中的下瘀血湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸等經(jīng)方中運(yùn)用蟲類藥得到啟發(fā)，認(rèn)為蟲類藥比較適合治療疑難雜癥。而痹證為目前公認(rèn)的世界性難題，其中疼痛、酸脹，甚至局部變形等是這類疾病的突出問題，風(fēng)、寒、濕、熱阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛又是導(dǎo)致這些問題的病因病機(jī)。經(jīng)數(shù)十年的臨床實踐，李濟(jì)仁先生認(rèn)為應(yīng)用蟲類藥可以起到解決此類問題的關(guān)鍵作用。

李濟(jì)仁先生對清代的兩位溫病大家十分服膺。一為吳鞠通，對蟲類藥的共性，可謂一語中的，曾說:“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。另一位為葉天士，因提出了著名的“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”理論，并認(rèn)為“久則邪正混處其間，草本不能見效，當(dāng)蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”，為后世蟲類藥的廣泛使用奠定了基礎(chǔ)。葉天士還高度評價了仲景治絡(luò)病用蟲類藥:“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”。

李濟(jì)仁先生指出，從發(fā)現(xiàn)有蟲類藥的記載開始，迄今至少有4000多年的歷史。與其它中藥一樣，經(jīng)過無數(shù)醫(yī)家的探索、實踐，總結(jié)成目前比較成熟的蟲類藥理論，但尚需發(fā)掘和完善，以便為治療疑難雜癥諸如痹痿類的疾病，發(fā)揮更大的作用。

2 臨床經(jīng)驗

李濟(jì)仁先生認(rèn)為，治療痹證，尤其是痹證日久者，蟲類藥必須要用。臨床運(yùn)用蟲類藥治療痹證時，既要重視病因，又要注意辨證論治，更要根據(jù)蟲類藥各自的主治及功效特點，酌選蟲類藥，才可收到效若桴鼓的療效。

2.1 重視病因，酌加蟲藥 ⑴痹證患者正氣先虛，再感受外邪風(fēng)、寒、濕、熱而致病。正氣虛以氣血雙虛多見，又以氣虛為甚，故李濟(jì)仁先生在治療非急性期痹證時以益氣養(yǎng)血為主;參以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)、止痛。⑵氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。在人的生命活動中，氣最易受損，痹證亦不例外。正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。因此，在祛邪的同時，經(jīng)常用大劑量的補(bǔ)氣藥加以扶正，扶正亦即祛邪，并酌加蟲類藥，確能收到藥半功倍的效果。⑶用藥過程中僅靠益氣行血還不夠，還要加入活血化瘀的藥物，諸如當(dāng)歸、丹參、三七、三棱、莪術(shù)等。只有這樣，才能照顧到氣和血的密切關(guān)系，“氣為血之帥，血為氣之母”，有利于祛除病邪，促使機(jī)體早日康復(fù)。但因痹證多日久，而“久病入絡(luò)”，故適當(dāng)加入通絡(luò)之蟲類藥，確能起到良好的治療效果，多選用淡全蟲、蜈蚣、金錢白花蛇、烏梢蛇等以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。

2.2 辨治優(yōu)先，精選蟲藥 李濟(jì)仁先生認(rèn)為，痹證的辨證要緊緊抓住各型的典型特征，確定代表方，適當(dāng)選擇蟲類藥。痹證的治療，首先應(yīng)胸有大法，李濟(jì)仁先生贊成張石頑云“行痹者…當(dāng)散風(fēng)為主，…更須參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也;痛痹者…當(dāng)散寒為主，疏風(fēng)燥實仍不可缺，更須參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫不以釋其凝寒之者也;著痹者…治當(dāng)利濕為主，祛風(fēng)散寒亦不可缺，更須參以理脾補(bǔ)氣之劑”之理論。張石頑的論述提示了治痹時不僅應(yīng)重視痹證成因中的“雜氣合至”特點，還應(yīng)注重從人體內(nèi)臟功能、氣血功能入手，綜合施治，以助祛除邪氣。

同時，李濟(jì)仁先生根據(jù)自己數(shù)十年的體會特別強(qiáng)調(diào)，雖然所用的蟲類藥味少量小，但不可或缺，用與不用臨床療效迥異。只要辨證準(zhǔn)確，隨癥選蟲類藥，則彰顯“四兩撥千斤”之威。如熱痹有關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，運(yùn)動障礙，得冷則舒，舌紅苔黃厚干，脈數(shù)。治以清絡(luò)飲(李濟(jì)仁先生自擬方)為主，可選地龍、僵蠶以清熱通絡(luò)祛風(fēng);風(fēng)寒濕痹有關(guān)節(jié)肌膚觸之不溫，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關(guān)節(jié)活動障礙，特點是畏寒、關(guān)節(jié)疼痛，得熱則舒，伴納少便溏、舌淡苔薄、脈沉弦緩，以桂枝附子湯為主，可選全蝎、蜈蚣、蘄蛇以蠲痹通絡(luò)止痛;偏風(fēng)者見惡風(fēng)，遇風(fēng)刺痛，疼痛走竄，舌淡白苔薄白而干，脈緩，方以溫經(jīng)羌獨湯(李濟(jì)仁先生自擬方)為主，可選僵蠶、全蝎、蟬蛻以祛風(fēng)通絡(luò)止痛;偏濕者見骨節(jié)皮膚酸脹疼痛，疼痛部位似以肌肉為主，舌淡白苔薄白而膩，脈滑，治以桂枝附子湯合防己黃芪湯為主，可選蜈蚣、地龍為佳;偏寒者見肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛，痛處固定，得溫痛減，遇寒痛增，舌體胖大苔白潤、脈緊或遲，治以烏頭湯為主，可選蜈蚣、全蝎、土鱉蟲以搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。

2.3 緊扣主治，縷析蟲藥 李濟(jì)仁先生特別強(qiáng)調(diào)，臨床運(yùn)用中藥治療痹證要根據(jù)蟲類藥獨具個性的主治作用而選擇。全蝎或蜈蚣善于止痛，臨床常用于關(guān)節(jié)疼痛劇烈者;地龍、水蛭、虻蟲性寒，善于泄熱通絡(luò)，可用于濕熱痹痛;僵蠶長于祛風(fēng)化痰，可用于痰濁阻于關(guān)節(jié)者;烏梢蛇、蘄蛇性溫通絡(luò)，走竄之力強(qiáng)，用于寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)而致周身肢體疼痛者;土鱉蟲、穿山甲均為咸寒之品，長于破血消癥，活血祛瘀力強(qiáng)，用于痹證日久，瘀血阻絡(luò)而致的關(guān)節(jié)腫痛，痛有定處者。

但李濟(jì)仁先生同時指出，在臨床中要注意蟲類藥具有“攻補(bǔ)”雙重作用，說它“攻”是因為蟲類藥有走竄之性，如“活血祛瘀”等;說它“補(bǔ)”是因蟲類藥為血肉有情之品，如“壯陽益腎、補(bǔ)益培本”即是此意，蟲類藥總體以攻為主。所以，李濟(jì)仁先生說適當(dāng)選用蟲類藥治療痹證雖然效佳，但因“攻”亦有傷正之弊，故不能長期大劑量運(yùn)用。

總之，李濟(jì)仁先生治療痹證時細(xì)心分析病因，擅于辨證論治，精心選擇蟲藥，注重主治功效，貴在取得良效。

3 病案舉例

程某，女，40歲。痹證。

一診，2012年3月1日。主訴:全身關(guān)節(jié)疼痛2年余。病史及證候:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢酸痛，自以為勞累所致，當(dāng)時未予重視，后延及上肢，半年后全身關(guān)節(jié)疼痛。于2010年2月26日在我院檢查:ESR 4mm/H，RF 9IU/ml，抗鏈O 157 IU/ml，CRP 0.0mg/L。曾以中西醫(yī)藥治療，效果不顯，反復(fù)發(fā)作。刻診:遇風(fēng)寒四肢肌肉酸痛，遇熱緩解，且呈游走性;但于經(jīng)期一身輕松，食欲增加;晨起口干，飲水不多;舌淡黯苔白稍膩，脈弦滑。方以黃芪18g，制川草烏(先煎)、炒苡仁、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、陳皮、玫瑰花、片姜黃各15g，秦艽、制乳沒、八楞麻各12g，青風(fēng)藤、石斛各10g，淡全蟲6g。15帖。

二診，2012年4月5日。服藥后諸癥緩解，偶有膝關(guān)節(jié)遇風(fēng)后酸脹，目前，胃脘部遇寒后脹痛明顯，伴頭暈脹不適，納可，夜寐可，二便調(diào);舌暗淡苔白膩，脈沉細(xì)。方以黃芪35g，制川草烏(先煎)、生苡仁、炒苡仁、姜黃各20g，當(dāng)歸、羌活、獨活、海風(fēng)藤、陳皮、玫瑰花各15g，秦艽、制乳沒各12g，青風(fēng)藤10g，淡全蟲6g。15帖。

三診:2012年6月28日。右肩、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)怕風(fēng)，偶有出汗皮膚發(fā)癢，腰酸膝軟，雙腿無力，大便正常，褐色;舌暗苔白，脈弦。方以黃芪35g，片姜黃25g，生、炒苡仁各20g，當(dāng)歸、羌活、獨活、秦艽、烏梢蛇、陳皮、焦三仙各15g，制川烏(先煎)、制草烏(先煎)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、川萆薢各10g，苦參9g，淡全蟲6g，川蜈蚣1條。15帖。

四診:2012年9月20日。藥后諸癥平穩(wěn)。舌紫暗苔薄白，脈弦。以三診方減生苡仁，加赤芍18g。15帖。

電話隨訪該患者，訴于2012年9月20日方藥服后全身暢然，怕有反復(fù)，又自行續(xù)服前藥1月余，現(xiàn)已正常生活。

本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證顯系風(fēng)寒濕痹證偏風(fēng)型，方以溫經(jīng)羌獨湯為主，二診中李濟(jì)仁先生選用了淡全蟲，三診中又加了烏梢蛇和蜈蚣，結(jié)果顯示效若桴鼓。李濟(jì)仁先生認(rèn)為，痹證患者病情纏綿，“久病入絡(luò)”者為多，故治療多須配蟲類藥。正如清代吳鞠通所說:“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。全蝎，又名全蟲，辛、平、有毒，歸肝經(jīng)，功能息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，用于通絡(luò)止痛，對風(fēng)寒濕痹久治不愈，筋脈拘攣，甚則關(guān)節(jié)變形之頑痹。蜈蚣，辛、溫、有毒，歸肝經(jīng)，功能息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。用于風(fēng)濕頑痹，有良好的通絡(luò)止痛功效，與全蝎相似。烏梢蛇，甘、平，歸肝經(jīng)，功能祛風(fēng)通絡(luò)、定驚止痙，用于風(fēng)濕痹痛，本品性走竄，能搜風(fēng)邪，透關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)等證?？v觀四次診治方，均以溫經(jīng)羌獨湯為基礎(chǔ)，扶正藥與祛風(fēng)濕藥相似，但三診始全蝎、蜈蚣、烏梢蛇三蟲藥同用，猶如三炮齊發(fā)，藥專效宏，“無堅不破”，故用藥后右肩、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)怕風(fēng)情況迅速改善。

4 結(jié)語

綜上所述，運(yùn)用蟲類藥治療痹證歷史悠久,能顯著提高痹證的臨床療效。但在蟲類藥的運(yùn)用中,除應(yīng)注意各藥的特性以發(fā)揮其特長外,還要善于與其它藥物密切配合,這樣才能提高臨床療效,達(dá)到事半功倍的效果。李濟(jì)仁先生較前人對蟲類藥有新的認(rèn)識和發(fā)揮，值得我們進(jìn)一步深入挖掘和繼承研究。