張德來 袁 斕

(1．成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072;2．成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137)

臨床實習是醫(yī)學生在成長為醫(yī)生前職業(yè)生涯的第一次嘗試，這對于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床技能、臨床思維能力和綜合素質至關重要，對醫(yī)學生臨床綜合素質的養(yǎng)成相當關鍵?！吨形麽t(yī)結合心血管內科》是專業(yè)理論知識抽象、復雜，邏輯性強，臨床技術操作相對較多的一門學科，需要培養(yǎng)學生既要有扎實的基礎理論功底，又要有臨床綜合分析能力和解決問題的能力，特別是動手操作能力的培養(yǎng)。實習醫(yī)生通過在心血管科臨床實習后，科室的教學質量如何體現(xiàn)，如何考核學生的臨床綜合思維能力和臨床動手操作能力，又怎樣科學、全面的評價學生綜合培養(yǎng)質量?以前心血管科常采用出科筆試結合帶教老師床旁考核的方式，存在評價方式單一，形式不靈活，評價不全面，重視理論知識考核等較多問題。為進一步促進臨床教學改革，把好學生出科質量關，心血管科在吸取了國內外高等醫(yī)學院校成功教學改革經(jīng)驗的基礎上，結合中西醫(yī)結合心血管內科專業(yè)的實際情況，對學生的出科考試進行了一系列改革，設計出一套應用于中西醫(yī)結合心血管內科實習醫(yī)生的“OSCE”出科考試。

OSCE(Objective Structured Clinical Exami－nation，客觀結構化臨床考試)于1975年由英國Harden MR等首次提出［1］。作為一種客觀的、有序的臨床考核框架，已被國內外醫(yī)學教育界廣泛關注和采用［2］［3］。OSCE在很大程度上運用標準化病人(Standardized Patient，SP;又稱為模擬病人Simulate Patients)作為評估者，使評分的客觀性大大增強，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試內容，充分發(fā)揮了考試的功能［4］。近年來，我校臨床醫(yī)學院中醫(yī)及中西醫(yī)結合專業(yè)的學生一直應用此模式進行實習前培訓及畢業(yè)考試，但在中西醫(yī)結合心血管內科臨床實習中應用該模式考試還屬首次，現(xiàn)將OSCE應用情況和通過OSCE考試所存在的一些問題闡述如下:

一、考前準備

1．科室準備

組織科室骨干成立教學考試小組，共同研究考試大綱，制定以臨床實踐考核為主、理論與實踐相結合的OSCE考試內容。多次進行教師培訓，讓教師在平時的臨床帶教當中，讓實習學生多動手，多參與臨床資料的收集，以確保此次考試改革成功。

2．學生準備

在入科教育時便告知出科考試形式，讓學生熟悉考試流程和注意事項，結合今后必須面對的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的形式，讓學生明白OSCE考試的必要性和重要性，鼓勵學生在平時的臨床學習中注意能力培養(yǎng)，認真?zhèn)淇肌?/p>

3．病例準備

選取心血管內科臨床常見病及多發(fā)病作為考核病種，在病例的選擇上，應具有典型的臨床癥狀及體征、臨床處理原則明確、容易獲得較為完整的病史及輔助檢查資料。如原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓(嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等)急性左心衰、慢性心力衰竭、陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動、穩(wěn)定勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、風濕性心瓣膜病等。

4．SP 準備

選擇具有一定表演能力的心血管內科研究生作為SP，每人負責1個疾病。聘請科室臨床經(jīng)驗豐富的教師作為培訓老師，根據(jù)培訓劇本對SP進行培訓，平均培訓周期為10小時。培訓內容主要包括:采集病史資料、體格檢查及綜合表演能力的訓練。要求SP在考核中分別就考生的愛傷觀念、與患者交流技巧、病史采集完整性、有無必要的鑒別診斷思路等進行評分，力求評分客觀［5］。

5．考官

在考試之前，考官要完全了解OSCE的實施過程，并經(jīng)過嚴格的培訓。盡管OSCE采用統(tǒng)一的評分標準，能有效避免出現(xiàn)主觀因素而導致的差異，但其綜合表現(xiàn)評定的部分仍有少部分人為因素存在，這就要求考官盡量做到公平、公正，因此，每站考官將由兩位具有豐富教學經(jīng)驗的教師組成。同時，SP也會對考生給出評分，每輪考試完后，考官與SP對照評分，找出異同，力求公平合理。

二、考試方案

我們共設立了五個考站，包括病史采集、體格檢查、臨床資料判讀、病歷書寫、臨床技能操作。每站20分，共100分。

1．第一站(病史采集)

時間15分鐘?？忌谀M的臨床場景中，完成心血管科SP問診。考核學生對心血管臨床病例問診、獲取病史的能力，與患者的溝通能力。要求考官對考生職業(yè)態(tài)度、問診內容、語言交流與問診技巧等方面進行評價打分。如:學生進入第一站會得到一個主訴:患者，男，60歲，突發(fā)胸痛1小時，請圍繞主訴詢問相關病史。通過考生對SP現(xiàn)病史、既往史、個人史及家族史的詢問情況以及體格檢查情況，了解考生對此站考試內容的掌握情況。

2．第二站(體格檢查)

時間15分鐘。依據(jù)病史進行重點查體，考核體格檢查的內容和操作技巧，要求操作用品準備齊全，檢查時動作輕柔、準確，體現(xiàn)充分的愛傷觀念，并且能夠得出正確的檢查結果。

3．第三站(臨床資料判讀)

時間20分鐘。此站分兩部分，第一部分提供多種實驗室及臨床輔助檢查項目的結果(如X線，CT，心電圖等)，考核考生對西醫(yī)輔助檢查結果的判斷及分析能力，時間10分鐘。第二部分提供中醫(yī)望診、舌診等圖譜，考核考生對中醫(yī)四診的判斷和分析能力，時間10分鐘。

4．第四站(病歷書寫)

時間20分鐘?？忌鶕?jù)對SP病史采集、體格檢查及各種輔助檢查結果，在規(guī)定時間內書寫完成首次入院記錄，內容包括前三站內容，并做出中西醫(yī)診斷、鑒別診斷，提出診療計劃?？己丝忌v書寫能力及臨床綜合分析問題和解決問題的能力。

5．第五站(臨床技能操作)

時間10分鐘。考生在模擬人(有創(chuàng)操作)或SP(無創(chuàng)操作)上進行相應的臨床操作，考核相關用品的準備及使用情況，以及操作的熟練程度和掌握情況。主要考核內容有:測血壓，做十二導心電圖，心肺復蘇(胸外心臟按壓、輔助通氣、電除顫)，胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、中心靜脈穿刺(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈)、動脈穿刺(橈動脈，股動脈)等操作。

三、考核結果

從OSCE考核的成績綜合看，參加考核的總人數(shù)為80人，均參加了共五站考試，最好成績?yōu)?2分，最低成績53分，其中90－100分有6人(7．5%)，80－89分有35人(43．75%)，70－79分有28人(35%)，60－69分有9人(5%)，60分以下2人(2．5%)，符合正態(tài)分布。和以往出科考試比較，考核平均分值低于以往出科評分成績。我們認為達到了預期的結果，尤其是測試出學生的臨床分析問題和解決問題的能力，考出了學生的真實水平，SP對學生的評價都很到位;考生也認為通過此種方式的考試能夠客觀全面反應出自己的臨床技能的掌握情況，將對以后的臨床工作帶來幫助。

四、討論

OSCE是一種新型臨床綜合能力評價方法，注重知識的理解和應用，通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生臨床綜合能力。結合中西醫(yī)結合心血管內科臨床實習教學中存在的問題，我們對OSCE進行了初步嘗試和探索，取得了初步的成績，但也存在一些問題:

第一，在我科臨床實習中，學生在接診病人時，在問診、體格檢查及部分無創(chuàng)臨床檢查方面都有較多實踐機會，但學生自身不注重臨床思維的培養(yǎng)，對疾病的認知方面不夠深入，加上知識面不夠廣，在問診中不注意對鑒別診斷相關疾病進行詢問，因此造成第四站病歷書寫中，鑒別診斷不夠全面，甚至不知道應該與哪些疾病相鑒別。雖然這對僅有幾個月臨床經(jīng)驗的實習生來說過于苛刻，但仍是我們教學中需要作出努力的部分。因此，要想取得更大的突破，更需要臨床帶教老師進行多方位、多元化的教學，而醫(yī)學生則需要更加刻苦的實習，同時在臨床實習過程中能加強對基礎理論知識的鞏固，真正做到理論聯(lián)系實際，實現(xiàn)從學生到臨床醫(yī)生的過渡。

第二，SP問診病例的內容均為典型的心血管臨床病例，和真實的臨床問診與查體還是有所區(qū)別，且一些典型體征無法模仿，不得不提供一些額外的體格檢查資料，如:心臟聽診，肺部聽診音頻文件，從病例的統(tǒng)一延續(xù)性來說存在一些缺陷，容易造成考生的誤解。中醫(yī)四診中，僅有問診和望診比較容易操作，對于聞、切診尚沒有更好的方式考核。

第三，由于我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的頒布及病人自我保護意識增強，實習生在臨床實習過程中缺乏動手參與臨床操作的機會，導致臨床操作流程不熟悉、不規(guī)范，操作時間過長。而臨床技能操作考核中，主要是對模擬人(有創(chuàng)操作)或SP(無創(chuàng)操作)進行操作，這和在真實的病人身上操作是不一樣的;比如，對于動脈穿刺，我們需要去觸摸病人的動脈來確定穿刺點，這在模擬人身上是無法做到的。因此，我們應加大力度進行細節(jié)方面的培訓，讓學生注意每一個細節(jié)。

第四，我們這次嘗試僅僅針對中西醫(yī)結合、中醫(yī)臨床專業(yè)本科的學生，沒有針對更高層次學生的考題設計，如碩士或博士研究生，在題庫設計方面，考站設置以及相應評分細則不夠完善，模擬考核病例的數(shù)量和質量有待于進一步提高，對不同難度的考題應該有分類，設置出“難度系數(shù)”，以應對不同層次的實習生進行考試。

總之，OSCE在中西醫(yī)結合心血管內科臨床實習考核中的應用取得了預期的效果，能真實反應學生的臨床思維能力和臨床動手操作能力，雖然存在一些問題，但是仍然值得進一步改進并推廣。

［1］ McGHarden R，StevensonM，Wilson Downie W，et al．Assessmentof clin－ical competence using objective structuredexa minatio［J］．British Medical Journal，1975(1):447 －451．

［2］ Brewster LP，R isucci DA，Joehl RH，et al．Comparison of resident sel－fassessments with tra ined faculty and standardized patient assessments ofclinical and technical skills in a structured educationalmodule［J］．Am Jsurg，2008，195(1):1 －4．

［3］ 楊麗，等．標準化病人在我國醫(yī)學教育中應用現(xiàn)狀與趨勢［J］．中國高等醫(yī)學教育，2008(3):97－98．

［4］ 楊鑫，等．OSCE考試在麻醉學生畢業(yè)考試中的應用初探［J］．中國高等醫(yī)學教育，2012(7):73－74．

［5］ 李強，等．醫(yī)學生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的應用［J］．醫(yī)學教育探索，2009，8(1):76－79．