何珊++++++林鑫++++++袁靜++++++查艷

[摘要] 目的 探討血漿置換（PE）治療兒童危重癥的臨床效果。 方法 回顧性分析11例（27例次）應(yīng)用PE治療的患兒的資料，根據(jù)病情決定治療次數(shù)，觀察臨床療效，根據(jù)臨床記錄了解有關(guān)副反應(yīng)，分析護(hù)理干預(yù)的作用。 結(jié)果 27例次治療過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢2例次、惡心嘔吐2例次、低血壓及手足抽搐各1例次，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)PE治療，治愈8例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例，總有效率為90.9%。 結(jié)論 PE是一種良好的兒童危重癥治療方法，護(hù)理干預(yù)對治療的順利進(jìn)行有不可替代的作用。

[關(guān)鍵詞] 血漿置換；兒童；危重癥；療效；護(hù)理應(yīng)用

[中圖分類號] R457.1+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0171-03

血漿置換（plasma exchange，PE）是一種以去除大分子物質(zhì)為目的的體外血液凈化系統(tǒng)。PE經(jīng)過多年的發(fā)展，目前已成熟的應(yīng)用于多系統(tǒng)、多種疾病及藥物中毒等危重癥的治療中。PE作為一種輔助性的治療方法，近年來也逐漸應(yīng)用于兒科原因不明、常規(guī)藥物療效不佳和預(yù)后不良的危重疾病，如溶血尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、膿毒血癥等[1]，但是在兒童中還需不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，因兒童血容量少，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)設(shè)置PE相應(yīng)參數(shù)。本研究于2010年3月～2012年6月采用CRRT機(jī)PE治療危重患兒11例（27例次），取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男4例，女7例；年齡7個月～14歲，平均6.7歲；其中HUS 1例（治療2次）、藥物中毒3例（治療5次）、蜂蟄傷3例（治療8次）、SLE大皰性紅斑1例（治療5次）、格林-巴利綜合征1例（治療2次）、肝衰竭2例（治療5次）。所有患兒全部來源于本院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房及本科室，治療指征由本中心血液凈化亞專業(yè)組2名主治醫(yī)師以上共同判定同意后進(jìn)行治療。

1.2 方法

采用費(fèi)森尤斯ADM08/ABM型CRRT機(jī)；經(jīng)股靜脈行ABLE單針雙腔中心靜脈置管，建立血管通路，費(fèi)森尤斯專用管路，F(xiàn)rsenius Plasmaflux Pls濾器；泵血速度3～5 ml/（kg·min），置換泵速度為泵血速度的15%～30%。冰凍鮮血漿用冰凍血漿解凍箱解凍至室溫后開始PE，PE量40～50 ml/（kg·次）?？鼓讋└嗡?0 IU/kg，后500～1000 IU/kg或低分子肝素60～80 IU/kg，血小板極低或重度凝血功能紊亂時無肝素，定時監(jiān)測患兒的生命體征及機(jī)器的各種參數(shù)。

1.3 療效判定

治愈：臨床癥狀消失，生化指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，異常生化指標(biāo)逆轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及指標(biāo)無任何改變或死亡。

2 結(jié)果

治療過程中分別出現(xiàn)有皮膚瘙癢/皮疹2例次、惡心嘔吐2例次、低血壓1例次、手足搐搦1例次，但經(jīng)積極對癥處理后，27例次全部完成PE治療，未出現(xiàn)堵管更換分離器情況，無出血、過敏性休克、充血性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)PE治療，治愈8例（HUS 1例、藥物中毒3例、蜂蟄傷2例、肝衰竭1例、SLE大皰性紅斑1例），好轉(zhuǎn)2例（蜂蟄傷1例、格林-巴利綜合征1例），無效死亡1例，總有效率為90.9%。好轉(zhuǎn)的2例患者因自身經(jīng)濟(jì)等因素未能完成計劃療程；肝衰竭死亡1例，因患兒入院病情過重，為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）終末期，僅行PE治療一次。

3 討論

3.1 血管通路的護(hù)理

置針前護(hù)理時向患兒家屬介紹深靜脈穿刺的目的、方法、部位和需要配合的具體要求，獲得家屬同意后再行穿刺，同時減少病室內(nèi)人員走動。國外推薦新生兒可用5Fr單腔導(dǎo)管，3～6 kg可用7Fr雙腔，>15 kg可用9Fr雙腔導(dǎo)管[2]，筆者的經(jīng)驗(yàn)是>15 kg兒童可以使用6.5Fr雙腔靜脈導(dǎo)管，>20 kg兒童可使用8Fr雙腔靜脈導(dǎo)管，>35 kg兒童可使用11.5Fr導(dǎo)管，這樣可確保置管成功，不能配合兒童可給予0.1～0.3 mg/kg地西泮鎮(zhèn)靜后再行穿刺[3]。導(dǎo)管留置期間，應(yīng)告知家屬盡量限制患兒劇烈活動或做下肢大幅度運(yùn)動。妥善固定導(dǎo)管，嚴(yán)禁其他護(hù)士將留置導(dǎo)管作輸液通路使用，有效預(yù)防血栓形成而引起的導(dǎo)管堵塞，在血PE結(jié)束后，給予生理鹽水沖凈管腔內(nèi)的血液，根據(jù)凝血機(jī)制使用30%～100%濃度的肝素封管。

3.2 PE護(hù)理

總的來說，PE有較高的安全性，有研究提示，PE的并發(fā)癥發(fā)生率為4.75%～9.70%[4-5]。但由于兒童生理的特殊性，一些問題需要特別注意。

精確掌握患兒體重情況，掌握置換血流速度，防止容量失衡。正確設(shè)定參數(shù)，開始啟動血液泵以20～30 ml/min低速運(yùn)轉(zhuǎn)，直到血液回路全部轉(zhuǎn)換為血液，持續(xù)5～10 min，確認(rèn)體外循環(huán)穩(wěn)定。計算管腔及分離器的容量，保證引血后體外血液量不超過患者兒體重的10%[6]，對于低體重患兒給予全血或血漿預(yù)沖管路。將血液泵逐漸調(diào)整到治療所需的流量，分漿速度不超過血液流量的30%[7]。低血容量時患兒出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、肢冷脈快、血壓下降甚至休克，血容量過多時導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫，應(yīng)及時向醫(yī)師匯報并調(diào)整置換液、血流速度等參數(shù)。治療中有1例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，降低血流量后血壓恢復(fù)正常。此外，術(shù)中還應(yīng)密切觀察管道是否密閉，有無漏氣、滲血，確保動靜脈回路連接緊密，嚴(yán)防空氣進(jìn)入和管路脫出。

密切觀察有無低鈣血癥、低鉀血癥。PE量過大，可出現(xiàn)低鉀、低鈣[8]。臨床表現(xiàn)有畏寒、不自主肌肉震顫、手足搐搦、心動過速，重者心律失常、心室顫動，甚至導(dǎo)致死亡[9]。置換過程中若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即匯報醫(yī)師并減慢PE速度，遵醫(yī)囑積極處理。本科常規(guī)行5%葡萄糖100 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈壺靜脈滴注留置，10～15滴/min，根據(jù)血鉀情況酌情口服鉀或靜脈補(bǔ)鉀。治療過程中有1例患者出現(xiàn)手足搐搦，給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣5 ml后繼續(xù)治療。

PE治療需用大量異體血漿，為預(yù)防發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，治療前及治療過程中認(rèn)真對血漿進(jìn)行2人核對，確保輸入同型血漿。PE過程中觀察患者有無皮膚瘙癢、皮疹、口麻、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。變態(tài)反應(yīng)以急性蕁麻疹多見，重者發(fā)生血管神經(jīng)性水腫或過敏性休克[10]。置換前常規(guī)使用地塞米松2.5～5.0 mg，一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停止PE，并按休克處理。本組2例患者出現(xiàn)全身瘙癢、皮疹，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5 mg。2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)靜脈推注50%葡萄糖40 ml，甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射后癥狀消失。

3.3 凝血觀察與護(hù)理

早期發(fā)現(xiàn)和處理凝血傾向是預(yù)防凝血發(fā)生的關(guān)鍵，凝血的早期表現(xiàn)是體外循環(huán)血色漸暗，分離器內(nèi)出現(xiàn)暗紅色條紋，動靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團(tuán)，跨膜壓逐漸增高。關(guān)鍵是對患者凝血功能的正確評估和抗凝劑的合理使用，治療過程中避免過高的血液流量及分漿率。本組27例次治療過程中未出現(xiàn)凝血堵管現(xiàn)象。

3.4 防止感染

感染為血液凈化治療及留置導(dǎo)管的最常見并發(fā)癥，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。因此，每次治療時均應(yīng)局部換藥，并觀察穿刺部位有無紅腫及分泌物。換藥時因股靜脈穿刺的位置接近會陰部，易被污染，應(yīng)特別注意保持敷料的清潔干燥，保持傷口周圍的清潔，應(yīng)用嚴(yán)格消毒程序和貼無創(chuàng)保護(hù)膜。在留置期間若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分滑出，須經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可回置。必要時可外用莫匹羅星。

作為一種特殊的支持和治療方法，在兒科危重癥疾病的救治中有其自身應(yīng)用指征和適應(yīng)證。PE的治療機(jī)制可能包括[11-12]：①無差別清除血漿中致病因子和異常血漿成分，PE能清除透析所不能清除的致病因子，包括自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體活化產(chǎn)物炎癥介質(zhì)等；②使用新鮮冰凍血漿，可以補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子；③免疫調(diào)節(jié)作用，去除細(xì)胞及體液免疫的抑制因子，促進(jìn)免疫反應(yīng)的正向自穩(wěn)?？偟膩碚f，掌握好適應(yīng)證，PE是一種良好的危重癥治療手段，護(hù)理干預(yù)對治療的順利進(jìn)行有不可替代的作用。在治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①基本掌握治療性PE的原理和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，而不只是會操作的“幫手”；②熟練的操作技能是保證治療順利進(jìn)行的前提；③嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)，避免出現(xiàn)意外情況；④嚴(yán)格的無菌操作能減少感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：林利利）