李偉大，陳艷，王煜晅，熊冰，胡愛妹，駱偉仙，韋朝霞

（東陽市人民醫(yī)院 放射科，浙江 金華 322100）

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的CT、MRI診斷與病理分析

李偉大，陳艷，王煜晅，熊冰，胡愛妹，駱偉仙，韋朝霞

（東陽市人民醫(yī)院 放射科，浙江 金華 322100）

目的：探討卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（OEC）的CT、MRI表現(xiàn)及病理基礎。方法：回顧性分析經(jīng)手術病理證實的8例OEC的CT、MRI表現(xiàn)，并與手術和組織病理學結果進行對照分析。結果：8例OEC位于左側5例，右側3例。腫瘤最大徑4.5～17.5 cm，平均9.2 cm。全部腫瘤均呈囊實性，6例形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，2例呈圓形或卵圓形。腫瘤邊界部分模糊7例，清楚1例。CT平掃：腫瘤實性成分CT值37～46 HU，平均41 HU，囊性成分CT值14～40 HU，平均25 HU；增強后腫瘤實性成分呈中等程度強化，動脈期CT值61～77 HU，平均66 HU，實質期CT值65～78 HU，平均71 HU。MR平掃：T1WI實性成分呈等信號，囊性成分呈低信號，T2WI實性成分呈稍高信號，囊性成分呈高信號，增強后腫瘤實性成分中等程度強化。8例OEC中合并子宮體內(nèi)膜癌2例，其中1例經(jīng)MRI檢查，表現(xiàn)為子宮體部內(nèi)膜不規(guī)則增厚，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強后呈中等程度強化，1例合并同側卵巢巧克力囊腫。結論：CT、MRI能較好地反映OEC的病理特征，清晰顯示腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結構及鄰近結構侵犯等情況，具有重要的定性價值，并為臨床選擇合理治療方案提供依據(jù)。

卵巢；腫瘤，子宮內(nèi)膜樣；體層攝影術；磁共振成像

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）屬卵巢原發(fā)性上皮性惡性腫瘤，其組織學和子宮內(nèi)膜癌相似[1]，臨床較罕見，術前誤診率極高，國內(nèi)有關OEC的CT、MRI的研究報道較少[2-4]。筆者搜集經(jīng)手術病理證實的8例OEC，分析其CT、MRI表現(xiàn)，并與手術和組織病理學進行對照分析，結合文獻報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2007年1月至2012年12月經(jīng)手術病理證實的8例OEC患者，年齡38～76歲，平均（54 ±4.8）歲。臨床癥狀：盆腔包塊5例，陰道不規(guī)則流血2例，痛經(jīng)2例，月經(jīng)增多1例。實驗室檢查：CA125升高5例，CA19-9升高4例，CEA升高2例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：6例患者采用Siemens Volume Access螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流150 mAs，層厚及層間距均為5 mm。平掃后行增強掃描，對比劑采用碘海醇（300 mg I/mL）80～100 mL，注射流率2～3 mL/s，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入后30、60 s行動脈期和實質期掃描。

1.2.2 MR檢查方法：2例患者采用Philips Intera Achieva 1.5 T超導型MRI系統(tǒng)，常規(guī)行快速自旋回波序列橫斷面T1WI、T2WI，矢狀面T2WI頻譜選擇性衰減反轉恢復（SPAIR）序列掃描，增強后行T1WI橫斷面及T1WI脂肪抑制橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。掃描參數(shù)：T2WI序列：TR 2 324.1 ms，TE 80.0 ms；T1WI序列：TR 497.1 ms，TE 7.0 ms：T2WI SPAIR序列：TR 3 337.4 ms，TE 80.0 ms。掃描層厚4.0～5.0 mm，層間隔0.4～0.5 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣352×296、352×264、368×260。對比劑采用Gd-DTPA經(jīng)肘靜脈以2 mL/s流率注射0.1 mmol/kg。

2 結果

2.1 CT、MRI表現(xiàn)8例OEC中位于左側5例，右側3例。腫瘤最大徑4.5～17.5 cm，平均9.2 cm。全部腫瘤均呈囊實性，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀6例，圓形或卵圓形2例。腫瘤邊界部分模糊7例，清楚1例。CT平掃：腫瘤實性成分CT值37～46 HU，平均41 HU，囊性成分CT值14～40 HU，平均25 HU（見圖1a）；增強后腫瘤實性成分呈中等程度強化（見圖1b）：動脈期CT值61～77 HU，平均66 HU，實質期CT值65～78 HU，平均71 HU。MR平掃：T1WI實性成分呈等信號，囊性成分呈低信號，T2WI實性成分呈稍高信號，囊性成分呈高信號（見圖2a），增強后腫瘤實性成分呈中等程度強化（見圖2b）。2例 OEC合并子宮體內(nèi)膜癌，其中1例經(jīng)MRI檢查，表現(xiàn)為子宮體部內(nèi)膜不規(guī)則增厚（見圖2c），T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強后呈中等程度強化。1例合并同側卵巢巧克力囊腫。

圖1 左側OEC

2.2 手術與病理表現(xiàn)8例OEC均經(jīng)腹腔行腫瘤切除術及子宮全切術。腫瘤外觀與CT、MRI表現(xiàn)相符，呈圓形或卵圓形2例，不規(guī)則分葉狀6例，腫瘤表面光整，4例腫瘤穿破包膜呈乳頭狀突起，7例腫瘤與鄰近結構（子宮壁、乙狀結腸、闌尾、腸系膜、盆底、側盆壁等）有不同程度侵犯粘連。病理學方面：腫瘤切面均呈囊實性，囊腔內(nèi)可見蕈傘狀突起，實性部分呈灰紅、灰白、灰褐色，質脆軟，囊內(nèi)液為暗紅、巧克力樣6例，淡黃液體、黃色稠厚樣壞死物各1例。光鏡下表現(xiàn)與子宮體的內(nèi)膜樣癌非常相似，腫瘤細胞呈圓形、卵圓形或管狀，腺上皮由復層非黏液上皮細胞構成，細胞核大，有異型，部分區(qū)呈篩孔狀或絨毛腺性結構，有較多壞死，部分有鱗化（見圖2d）。

3 討論

3.1 OEC的病理與臨床表現(xiàn)OEC屬于卵巢表面上皮-間質來源腫瘤的一個亞型，與發(fā)生在子宮體的相應類型的子宮內(nèi)膜癌相似，屬于卵巢惡性腫瘤中的少見病理類型，其發(fā)病率遠低于其他的卵巢表面上皮源性腫瘤，約占卵巢腫瘤的2%，卵巢惡性腫瘤的6.4%[5]。OEC發(fā)病年齡多在50～60歲，單側多見。約有20%的病例伴有同側卵巢或盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，10%～20%的病例伴有子宮體的內(nèi)膜癌[6]。本組中2例合并子宮體的內(nèi)膜癌，1例合并同側卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，與文獻報道基本相符。以往研究[7]多認為該腫瘤由子宮內(nèi)膜異位癥惡變而來，現(xiàn)在越來越多的研究[8]認為直接來自卵巢表面生發(fā)上皮的化生。

圖2 右側OEC伴子宮體內(nèi)膜癌

OEC外觀呈圓形或卵圓形，切面部分為實性，部分為囊性，實性部分呈灰白色、極脆，囊腔內(nèi)常含有清色液或稀薄的黏性液體，多伴陳舊性出血。腫瘤常穿破包膜，表面呈乳頭狀，當腫瘤穿出囊壁或乳頭外生時，腫瘤的碎片落于盆腔，引起盆腔內(nèi)和附近器官的種植或廣泛粘連。OEC鏡下與其他卵巢腫瘤相似，不易鑒別。鏡下如出現(xiàn)異型的子宮內(nèi)膜樣腺體可基本確診，但需和子宮內(nèi)膜腺癌卵巢轉移相鑒別。Kurman等[9]認為，若子宮腔內(nèi)膜病灶直徑小于2.0 cm或僅有輕微的肌層浸潤，則兩者的腺癌可能均是原發(fā)，如果子宮腔內(nèi)膜腺癌范圍大，細胞分化差，浸潤明顯，則卵巢內(nèi)膜樣癌很可能是由子宮內(nèi)膜腺癌轉移而來。2003年9月WHO卵巢腫瘤組織學分類[10]指出同存卵巢和子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜樣癌多為獨立的原發(fā)病變，少數(shù)為轉移性病變，區(qū)別主要在于腫瘤的臨床分期、大小、組織學類型和分級、有無血管受累、輸卵管受累、子宮肌層受累、卵巢病變的單雙側性和模式、有無子宮內(nèi)膜增殖癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位，以及患者的預后等。診斷困難的病例需用免疫組織化學、DNA測定甚至通過分子病理學技術來幫助鑒別。

OEC的臨床表現(xiàn)多無特異性，主要表現(xiàn)為腹部和盆腔腫塊，也可伴腹脹、腹痛、月經(jīng)紊亂及陰道不規(guī)則流血等癥狀，腫瘤體積較大時可出現(xiàn)尿路和腸道壓迫癥狀。

3.2 OEC的CT、MRI表現(xiàn)文獻上對OEC呈實性、囊實性的報道不一，李文華等[11]報道的9例OEC均呈實質性腫塊，王志峰等[3]報道的23例OEC均呈囊實性，劉鋒等[4]報道認為OEC的囊實性與腫塊的大小有關，大腫塊均見不同程度囊變壞死，病灶較小時腫塊囊變不明顯。本組8例OEC的CT、MRI均表現(xiàn)為單側囊實性腫塊，即使直徑僅為4.5 cm的病例，囊變也較顯著，且囊液的密度較高，CT值14～40 HU，平均25 HU。術后大體標本也證實腫瘤均為囊實性，實性部分質脆軟，囊內(nèi)液為暗紅、巧克力樣6例，淡黃、黃色稠厚樣壞死物各1例。故此，筆者認為腫瘤呈囊實性是OEC的一個重要特征，囊變的原因不僅僅是腫塊較大引起缺血壞死所致，同時與腫瘤的質脆軟、子宮內(nèi)膜異位癥、陳舊性出血等因素有關。囊液的密度較高主要與腫瘤的出血有關，部分因囊液稠厚所致。腫瘤的大小不等，直徑可達10～20 cm，大多數(shù)直徑在10 cm左右[12]。本組腫瘤最大直徑4.5～17.5 cm，平均9.2 cm，差異較大。腫瘤的形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，包膜光整，但腫瘤常穿破包膜，表面呈結節(jié)狀突起，鄰近臟器及結構易侵犯粘連，致使腫瘤的部分邊界較模糊，與受侵犯的器官或結構分界不清。本組手術及大體標本顯示6例腫瘤呈分葉狀改變，4例腫瘤表面穿破包膜呈菜花狀或乳頭狀生長，7例腫瘤與鄰近結構（子宮壁、乙狀結腸、闌尾、腸系膜、盆底、側盆壁等）有不同程度侵犯粘連。CT、MRI表現(xiàn)與手術及大體標本所見相符。增強后腫瘤實性成分呈中等程度強化。本組經(jīng)CT檢查的6例OEC，其實性成分、分隔及囊壁增強后呈結節(jié)狀、環(huán)形強化，CT值平均升高了25～30 HU。經(jīng)MRI檢查的2例OEC，增強后實性成分、分隔及囊壁呈中等程度強化。曾有研究[3]報道多囊狀環(huán)形強化是OEC的特征性表現(xiàn)，但筆者認為該征象也可見于其他腫瘤（如卵巢囊腺癌），是否具有特征性尚有待進一步研究。

卵巢和子宮可同時發(fā)生子宮內(nèi)膜樣癌，10%～20%的OEC伴有子宮體的內(nèi)膜癌[6]。本組有2例合并子宮體的內(nèi)膜癌，其中1例經(jīng)MRI檢查后，術前作出了明確診斷，表現(xiàn)為子宮體部內(nèi)膜不規(guī)則增厚，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強后呈中等程度強化。筆者認為在分析卵巢囊實性腫塊時要密切注意子宮內(nèi)膜的情況，必要時可考慮行MRI檢查以防遺漏子宮內(nèi)膜癌，同時在分析合并子宮體內(nèi)膜癌的卵巢囊實性腫塊時更要考慮OEC的可能性。約有20%的OEC病例伴有同側卵巢或盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥[6]，本組1例合并同側卵巢巧克力囊腫，CT表現(xiàn)與大體切面所見相符，均表現(xiàn)為多房囊實性腫塊，囊壁厚薄不均勻，實性成分較多，與單純的卵巢巧克力囊腫有一定的區(qū)別。單純的卵巢巧克力囊腫系反復的月經(jīng)周期促使經(jīng)血潴留而形成的血性囊腫，病變早期囊壁多較薄，病變晚期，隨著纖維化不斷加重而囊壁明顯增厚，囊壁厚度可不均勻，內(nèi)壁多光滑或粗糙但無乳頭或結節(jié)。

OEC的主要擴散途徑為直接浸潤及淋巴轉移，晚期可有血行轉移。據(jù)研究[13]報告OEC的5年生存率為40%～50%左右，預后較漿液性或黏液性囊腺癌好。本組7例OEC在影像學上及術中均可見鄰近臟器有不同程度的受侵粘連，但未見淋巴結轉移及遠處臟器轉移的情況，說明該腫瘤出現(xiàn)轉移的時間較晚。

3.3 OEC的診斷和鑒別診斷典型的OEC多呈囊實性，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，增強后腫瘤實性成分呈中等程度強化。CT、MRI能較好地反映OEC的病理特征，清晰顯示腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結構及鄰近結構侵犯等情況，具有重要的定性價值，并為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。MRI對顯示腫瘤內(nèi)的出血、是否合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥等較CT更具優(yōu)勢，同時MRI具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示子宮的各層結構，對判斷OEC合并子宮體內(nèi)膜癌時子宮肌層浸潤深度及宮頸侵犯范圍等有較高的診斷價值。在分析卵巢的囊實性腫塊特別是合并子宮體的內(nèi)膜癌時要考慮到該腫瘤的可能性，同時要注意與卵巢的其他囊實性腫瘤如囊腺癌、顆粒細胞瘤、卵巢甲狀腺腫、卵黃囊瘤、轉移瘤等鑒別。①漿液性或黏液性囊腺癌：屬最常見的卵巢惡性腫瘤，腫瘤也常呈囊實性，實性成分呈中等程度強化，與OEC的影像學表現(xiàn)相似。囊腺癌的瘤體通常較巨大，50%以上大于10 cm，不規(guī)則砂粒樣鈣化是漿液性囊腺癌的特征，約2%～5%的黏液性囊腺癌可伴發(fā)假性腹腔黏液瘤，腫瘤易出現(xiàn)轉移。OEC的鈣化少見，易并發(fā)子宮體的內(nèi)膜癌，但出現(xiàn)轉移較晚。②顆粒細胞瘤：屬性索間質來源的低度惡性腫瘤。腫瘤也常表現(xiàn)為實性腫塊可伴多發(fā)囊變，但腫瘤多呈圓形、卵圓形，邊緣光滑，包膜完整，很少出現(xiàn)腹膜種植，常合并少量腹水。③卵巢甲狀腺腫：卵巢甲狀腺腫也易囊變，但該腫瘤常與囊性成熟性畸胎瘤并存，腫瘤的實性成分密度較高且常見鈣化，腫瘤實性成分顯著強化并具有一定的特征性。④卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤，屬于惡性生殖細胞腫瘤，多見于兒童及年輕婦女。腫瘤可分泌AFP，故患者術前血清AFP幾乎均有升高。腫瘤體積較大，多呈囊實性，血供豐富，有包膜但常破裂，常伴腹水，鈣化少見。因腫瘤包膜較易破裂刺激腹膜，故腹痛癥狀常見，另腫瘤生長迅速及包膜急性破裂，病程通常較短。⑤轉移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，雙側多見，易伴發(fā)大量腹水及網(wǎng)膜污垢征。盡管如此，OEC與卵巢的其他惡性腫瘤鑒別仍常較困難，確診有賴于組織病理學檢查。

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（本文編輯：吳飛盈）

Diagnosis and pathology of CT and MRI and analysis of ovarian endometrioid carcinoma

LI Weida,>CHEN Yan, WANG Yuxuan, XIONG Bing, HU Aimei, LUO Weixian, WEI Zhaoxia.Department of Radiology, the Peoples’ Hospital of Dongyang, Jinhua, 322100

Objective:To study the CT and MRI imaging features and pathology of ovarian endometrioid carcinoma (OEC). Method: CT and MRI imaging features of 8 patients confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively, and compare with the results of surgery and pathology.Results:Five tumors situated in the left and the 3 tumors others in the right ovary, the tumor diameter ranged from 4.5 to 17.5 cm, the average was 9.2 cm. All cases were cystic-solid lesions, irregular and lobulated contour were found in 6 cases, 2 cases were round or oval contour. Seven cases boundary was partial fuzzy, another one was clear. All the cases showed solid component’s CT value were 37～46 HU in CT plain scan, the average was 41 HU, cystic component’s CT value were 14～40 HU, the average was 25 HU. On enhanced CT, solid component was moderately enhancement with the CT value about 61～77 HU, the average was 66 HU in the arterial phase. Parenchyma stage value of CT was 65～78 HU, with an average of 71 HU.Underwent MRI, solid components were equisignal and cystic components showed low signal on T1WI. On T2WI imging, solid components showed slightly high signal and cystic component revealed high signal. Enhanced scanning showed moderately enhancement. In 8 cases of OEC complicated with uterine body membrane carcinoma in 2 cases, of which 1 case underwent MRI examination, manifested as irregular thickening of the uterine body membrane, showed T1WI signal, T2WI is slightly high signal intensity, enhancement after enhanced moderately, one case complicated chocolate cyst of ovary in the same side.Conclusion:CT and MRI can show the OEC pathology feature better. Also they can show the boundary of the tumor and block construction and the encroachment of circa-construction clearly, they possess the important qualitation value and provide reasonable treatment plan for clinic.

ovary; tumor, endometrioid; tomography; magnetic resonance imaging

R737.31

B

1000-2138（2014）03-0209-04

2013-03-25

李偉大（1972-），男，浙江東陽人，副主任醫(yī)師。