黃睿剛 李毅敏 孫海峰 林偉華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建漳州 363000

肝細(xì)胞癌并膽管癌栓的CT及MRI診斷

黃睿剛 李毅敏 孫海峰 林偉華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建漳州 363000

目的 探討肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)并膽管癌栓的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析2007年—2014年收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為HCC并膽管癌栓患者的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，CT表現(xiàn)為膽管內(nèi)稍低或等密度軟組織影，增強(qiáng)掃描大部分呈“早進(jìn)早退”的肝細(xì)胞癌強(qiáng)化特征，部分不典型表現(xiàn)者呈中等度強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)或/和肝外膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減，增強(qiáng)掃描為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。梗阻遠(yuǎn)端膽管膨脹性擴(kuò)張；膽管壁無增厚或受侵表現(xiàn)且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。結(jié)論肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓CT及MRI表現(xiàn)有一定的特征，可幫助術(shù)前明確診斷。

肝細(xì)胞癌；膽管癌栓；CT；MRI

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)并膽管癌栓發(fā)生率1.9%～9%。該研究回顧性分析該院2007年—2014年經(jīng)手術(shù)確診的48例HCC并膽管癌栓的CT或/和MRI圖像，與病理對照，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)習(xí)該院經(jīng)手術(shù)病理確診為HCC并膽道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像資料，其中男40例，女8例，年齡37～81歲，平均年齡55歲。入院主訴黃疸12例，腹痛24例，體檢或意外發(fā)現(xiàn)肝臟占位12例。輔助檢查：總膽紅素升高36例；血清甲胎蛋白(AFP)升高＞400 μg/L 38例，其中AFP＞3000 μg/L 16例；所有患者HBsAg均陽性，γ-GT不同程度升高，伴慢性膽囊炎、肝硬化等。超聲檢查顯示肝占位或/和伴膽管占位，進(jìn)一步行CT或/和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)及膽管占位病變；合并門靜脈癌栓14例，并膽管結(jié)石9例。

1.2 手術(shù)及預(yù)后

3例手術(shù)時肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行膽囊切除+膽總管切開取癌栓+肝臟腫塊活檢術(shù)；其余45例行腫瘤責(zé)任半肝切除+膽管切開取癌栓+膽囊切除+T管引流術(shù)，所有病人均行淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后部分病人存活至今，生存3～60個月，平均20個月。

1.3 檢查方法

19例術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)掃描，35例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT采用GE LightSpeed VCT/discovery CT750 HD掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，450 mA，螺距0.984，轉(zhuǎn)速0.8 sec，層厚5 mm，層距5 mm；掃描全肝，平掃+三期增強(qiáng)掃描；高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘必樂(300 mgI/mL)或碘海醇(350 mgI/mL) 80～100 mL，速率3.0～4.0 mL/s，于注射造影劑后25 s、50～60 s和90～120 s分別行動脈期、門靜脈期和延時期(平衡期)掃描。MRI采用PHILIPS Achieva 1.5超導(dǎo)磁共振掃描儀，相控陣體線圈，行橫斷面 T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠狀面T2WI；肘靜脈注射釓對比劑GdDTPA，劑量0.1 mmol/kg，行肝臟動態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描序列參數(shù)：T1WI：TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI：TR 3 000～4 000 ms、TE80～150 ms，T2-STIR：TR 1 500～2 000 ms、TE60～90 ms，矩陣256×256，層厚 4.0～6.0 mm，層距0.4～0.6 mm。

1.4影像分析及病理

回顧C(jī)T或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)；（2）膽管癌栓位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)，與病理對照；（3）受累膽管的擴(kuò)張情況、癌栓與膽管壁的關(guān)系；（4）有否合并門靜脈或/和肝靜脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等情況。

2 結(jié)果

2.1 HCC的CT和MRI表現(xiàn)

48例均在術(shù)前彩超、CT、MRI檢查中發(fā)現(xiàn)HCC病灶，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例。肝臟腫瘤大小在35～150 mm。30例肝臟輕或中度肝硬化。CT平掃腫塊與周圍正常肝實(shí)質(zhì)比較大部分呈低密度影，小部分為等密度影或稍高密度影。增強(qiáng)掃描大部分呈典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)，小部分不典型表現(xiàn)。腫塊大部分邊界清楚，部分邊界不清，部分可見“假包膜”。

肝內(nèi)HCC原發(fā)灶在MRI上表現(xiàn)為稍長T1稍長T2腫塊影，較大的病灶內(nèi)信號多不均勻，可見更長T1更長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，部分病灶與周圍肝組織分界清晰，部分分界不清，部分可見“假包膜”征，表現(xiàn)為T1WI上細(xì)線狀低信號環(huán)，增強(qiáng)掃描延遲期可見“假包膜”強(qiáng)化。動態(tài)增強(qiáng)掃描病灶呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，于動態(tài)增強(qiáng)早期即可出現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化，相對肝實(shí)質(zhì)呈高信號，隨著時間延長，門脈期強(qiáng)化程度減低，相對周圍肝實(shí)質(zhì)呈低信號。

2.2 膽管癌栓CT和MRI表現(xiàn)

Ueda1將膽管癌栓分為四型，Satoh等[2]簡化了臨床分型：I型，癌栓累及膽管一級分支，未到達(dá)左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發(fā)腫瘤，在膽總管腔內(nèi)生長。Peng等[3]認(rèn)為Satoh分型簡單實(shí)用，更益于指導(dǎo)外科治療。該組48例中有45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。見表1。

表1 45例肝癌伴膽管癌栓影像分布及分型[n(%)]

膽管癌栓表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)軟組織腫塊，呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)、短柱狀或樹杈狀鑄型，遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張，癌栓遠(yuǎn)端呈杯口狀或不規(guī)則形。癌栓長度、直徑不等，該組病例最大者直徑約27 mm。45例均見受累膽管擴(kuò)大，該組病例最大膽管直徑約28 mm。

與正常肝實(shí)質(zhì)比較，膽管癌栓CT平掃呈低或稍低密度影、少數(shù)為等密度影；增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，部分均勻強(qiáng)化，大部分表現(xiàn)為“早進(jìn)早退”的特點(diǎn)。動脈期大部分顯著強(qiáng)化、呈高密度影，部分為等密度影或低密度影；門靜脈期大部分呈低密度影，部分為高密度影或等密度影；延時期均為低或稍低密度影。受累膽管壁邊緣清楚或較清楚，管壁無明顯增厚，增強(qiáng)掃描中等度強(qiáng)化，呈完整或不完整的稍高密度線樣影。膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓界限可清楚或不清，部分膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓間見特征性的裂隙狀邊緣清楚的低密度影（圖1）。膽管癌栓均未見向管壁外浸潤征象。癌栓遠(yuǎn)段膽管腔不同程度膨脹性擴(kuò)張，呈樹枝狀或圓形低密度影，近端癌栓邊緣呈杯口狀（圖2）。

圖1 尾狀葉HCC并膽管癌栓

圖2 低密度癌栓與擴(kuò)張的膽管邊緣呈杯口狀（箭）

膽管癌栓MRI表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影，呈稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減。遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管呈“軟藤樣”，膽管腔內(nèi)T1WI上明顯低信號，T2WI上為明顯高信號，類似 “腦脊液”信號。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。動態(tài)增強(qiáng)掃描，膽管內(nèi)癌栓表現(xiàn)為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。癌栓周圍膽管壁在動態(tài)增強(qiáng)早期顯示較清晰，表現(xiàn)為細(xì)線狀、光滑清晰的高信號影，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（圖3）

圖3 a冠狀面T2WI b同相位c反相位

該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連（圖4），并常延伸至肝外膽管。

圖4 重建相顯示HCC（短箭）與柱狀肝總管癌栓（長箭）相連，膽總管擴(kuò)張

T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織。

2.3 影像表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對照

48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行膽總管切開取癌栓術(shù)，術(shù)中癌栓分布與CT或/和MRI影像表現(xiàn)基本一致，其中1例術(shù)前顯示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例術(shù)中于膽總管內(nèi)探及癌栓。3例術(shù)前影像未見明顯膽管癌栓患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手術(shù)標(biāo)本膽管癌栓呈柱狀或條索狀，淺黑色或棕褐色，或血塊中見癌組織；膽管癌栓結(jié)構(gòu)疏松、水腫，見多量壞死組織，部分可見充血、急慢性炎細(xì)胞浸潤，或伴有結(jié)石。

2.4 其他情況

14例門靜脈肝段或肝葉分支內(nèi)見癌栓，其余病例均未見合并門靜脈癌栓，部分病例可見近肝門部門靜脈受擴(kuò)大的相鄰膽管壓迫變形。所有病例肝靜脈均未見癌栓。9例為肝臟腫瘤直接浸潤肝管致癌栓形成并合并膽總管結(jié)石。所有病例均行淋巴結(jié)切除，部分病例按肝門部膽管癌手術(shù)方式行淋巴結(jié)清掃，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。48例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

由以上結(jié)果可知，45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例,且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。該組48例中45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。以上結(jié)果均與曾弘，文劍明 ,張銳,等[8]在關(guān)于肝細(xì)胞癌膽管癌栓的病理學(xué)特點(diǎn)及其對手術(shù)治療預(yù)后的影響中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義，而探究其之間的關(guān)系，具體如下。

3.1 膽管癌栓與腫瘤的關(guān)系

膽管癌栓形成的機(jī)制可能是：（1）腫瘤直接侵入薄壁的肝內(nèi)膽管；（2）腫瘤先侵入門靜脈及淋巴管，再侵入膽管；（3）門靜脈癌栓侵入鄰近的膽管；（4）腫瘤經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管；（5）腫瘤先侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，再穿破膽管上皮，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連，并常延伸至肝外膽管，該研究認(rèn)為這可能是膽管癌栓的一個特征性表現(xiàn)，這也與癌栓形成的機(jī)制相符。該類HCC各肝段均有發(fā)生，右肝病例稍多，但仍需較大數(shù)量的病例統(tǒng)計驗(yàn)證。邱智泉[4]等認(rèn)為肝內(nèi)腫瘤較小可能是該種類型HCC的一個特征，該組病例無明顯分布特征，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。癌栓累及的肝段膽管與腫瘤的發(fā)生部位肝段一致，但腫瘤與肝門部的距離遠(yuǎn)近未顯示與癌栓的發(fā)生明顯相關(guān)。桂文波[5]等認(rèn)為膽管癌栓不是原發(fā)性肝癌的晚期表現(xiàn)，積極的外科治療可獲得較滿意的療效。胡曉燕[6]等認(rèn)為對于原發(fā)性肝癌患者、即使出現(xiàn)黃疸、輔助檢查膽管內(nèi)癌栓形成，若相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，只要能耐受手術(shù)，積極行根治性手術(shù)治療仍是有意義的治療措施并取得較好的效果。

3.2 膽管癌栓的CT和MRI診斷

膽管癌栓的CT和MRI表現(xiàn)有一定的特征性。

直接征象：（1）肝臟腫塊，增強(qiáng)掃描呈典型或不典型強(qiáng)化。（2）膽管癌栓表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影[7]。CT平掃膽管內(nèi)稍低或等密度影呈結(jié)節(jié)狀、柱狀、條索狀或不規(guī)則鑄型；增強(qiáng)掃描部分病灶呈動脈期高密度、門脈期及平衡期低密度的典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)。MRI呈稍長T1稍長T2信號影，DWI上信號不均勻增高，同反相位及STIR上信號未見明顯衰減。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號突然中斷，被軟組織信號取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織，這類病例提示癌栓與HCC的組織同源性；另外部分病灶輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，該部分膽管癌栓常遠(yuǎn)離HCC，病理以血栓或壞死組織為主，內(nèi)含腫瘤細(xì)胞。（3）膽管壁無明顯增厚或僅有輕微增厚，表現(xiàn)為完整或不完整的線樣影，可見輕度強(qiáng)化，部分癌栓與膽管壁界限不清，部分癌栓與膽管內(nèi)緣緊貼而界限可辨認(rèn)或較清楚。

間接征象：（1）癌栓遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”，梗阻端呈杯口狀或不規(guī)則形，擴(kuò)張的膽管壁光滑；CT上癌栓與膽管壁間可見邊緣清楚的不規(guī)則形低密度裂隙，暨膽汁間隙，該間隙具有一定的特征性，是膽管癌栓與膽管癌的鑒別點(diǎn)之一[9]。MRI上膽管腔內(nèi)T1WI上為明顯低信號，T2WI上為明顯高信號，類似“腦脊液”信號，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（2）膽管癌栓較大時可壓迫臨近門靜脈，表現(xiàn)為門靜脈變形、局限性變窄，合并門靜脈癌栓時可見門靜脈充盈缺損。

其他情況：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常見梗阻性黃疸，血總膽紅素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相關(guān)因素。

3.3 膽管癌栓的鑒別診斷

主要是HCC并膽管癌栓與膽管細(xì)胞癌的鑒別，HCC常有肝硬化、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊、膽管內(nèi)邊界清楚的軟組織影；而典型的膽管癌動脈期及門脈期呈低密度，延遲掃描可輕度或明顯強(qiáng)化[10-11]。此外膽管癌栓與膽管壁結(jié)合疏松或可見低密度膽汁間隙的特征，與膽管癌腫瘤與膽管壁結(jié)合緊致、管周浸潤生長亦是鑒別特點(diǎn)之一。另外膽管癌栓還需與膽管結(jié)石、膽道出血、肝門部淋巴結(jié)腫大等鑒別，一般不難。

肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓的這些CT和MRI特征性表現(xiàn)，術(shù)前檢查可幫助明確診斷，并區(qū)分黃疸型肝癌的黃疸原因，對提高術(shù)前綜合判斷、指導(dǎo)制定及實(shí)行針對性手術(shù)計劃具有重要的意義。

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CT and MRI Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma with Bile Duct Tumor Thrombus

HUANG Ruigang LI Yimin SUN Haifeng LIN Weihua
Department of Radiology,Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Zhangzhou,Fujian Province,363000,China

Objective To study the CT and MRI features of hepatocellular carcinoma(HCC)with bile duct tumor thrombus.Methods A retrospective analysis was conducted on the CT and MRI features of 48 patients with HCC and bile duct tumor thrombus proved by surgery.Results Before operation,45 cases were found with bile duct tumor thrombus by CT or/and MRI enhanced scan,the bile duct tumor thrombus of 16 cases was in the left lobe of liver,that of 20 cases was in the right lobe of liver,that of 6 cases was in the Spigelian lobe,and that of 6 cases involved left and right hepatic bile duct,CT showed slightly low or isopycnotic shadow of soft tissue in the bile duct,enhanced scan mostly showed"hepatocellular carcinoma early into the early"enhanced features,part of atypical manifestations were moderate enhancement or slight enhancement;MRI manifestations showed intrahepatic or/and extrahepatic bile duct nodular or mass like slight long T1 and T2 signal intensity,DWI signal increased heterogeneously, reverse phase and STIR signal had no obvious attenuation,enhancement scanning had enhanced features similar to those of primary"Kuaijinkuaichu".The bile duct at the far-end of obstruction expansilely dilatated;bile duct wall no thickening or invasion and Satoh expression of 2 simplified clinical type,in left lobe,right lobe,caudate lobe,left and right hepatic lobe,typeⅠwere 6 cases,7 cases,2 cases,2 cases,respectively,type II were 8 cases,10 cases,3 cases,3 cases,type III was 1 case,2 cases,0 case and 1 case.Conclusion The CT and MRI manifestations of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus have certain features,which can help the preoperative diagnosis.

Hepatocellular carcinoma;Bile duct tumor thrombus;CT;MRI

R735.7

A

1674-0742（2014）12（b）－0038-03

2014-10-28）

黃睿剛（1971-），男，福建漳浦人，本科（學(xué)士），主治醫(yī)師，主要從事體部醫(yī)學(xué)影像診斷工作。