張玉玲 方玲 方向

揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇揚州 225200

霉菌性鼻竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果觀察

張玉玲 方玲 方向

揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇揚州 225200

目的 研究霉菌性鼻竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果，為臨床治療提供可參考依據(jù)。方法 選取該院2011年5月—2013年8月收治的霉菌性鼻竇炎患者200例，作為該次試驗的研究對象。按照患者以及家屬意愿，分為研究組和對照組，每組100例。研究組采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療。統(tǒng)計、比較兩組患者不同手術(shù)方法的療效、嗅覺評分和鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分，并隨訪一年，對比復(fù)發(fā)率。結(jié)果研究組總有效95例，總有效率95%，對照組總有效79例，總有效率79%，研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與手術(shù)前對比，兩組患者手術(shù)后嗅覺評分均明顯上升，SNOT-20評分均明顯下降，但研究組改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組一年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，有利于提高治療效果，改善患者嗅覺和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

霉菌性鼻竇炎；經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)；治療；效果

霉菌性鼻竇炎是耳鼻喉科室常見疾病，患者表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、頭眼脹痛或嗅覺喪失等癥狀，對患者的生活質(zhì)量有很大影響[1]。其病因主要是抗生素的濫用或者環(huán)境污染。蝶竇、篩竇和上額竇為主要病變部位，有的患者單側(cè)發(fā)病，有的為雙側(cè)發(fā)病。霉菌性鼻竇炎病程比較長，患者間歇性發(fā)作，有的反復(fù)多次發(fā)作，給患者帶來較大的痛苦，臨床治療目的是緩解癥狀的同時保留鼻腔正常生理功能?；诖?，該研究對應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療該院2011年8月—2013年8月收治的霉菌性鼻竇炎患者的臨床療效進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的霉菌性鼻竇炎確診患者200例進行研究。主要的臨床表現(xiàn)：膿鼻涕、涕中帶有血絲或是有回吸性涕血者、鼻塞、自覺或他覺鼻腔內(nèi)有異味者、伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀等。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻甲及中鼻甲不同程度肥大者156例，鼻中隔偏曲者44例，其中同時有鼻中隔偏曲及息肉者10例。影像檢查：所有患者術(shù)前均進行鼻竇冠狀位CT平掃，對于部分懷疑鼻腔或鼻竇內(nèi)有點位性病變者則加做水平位增強CT。結(jié)果顯示鼻腔或鼻竇內(nèi)密度增強伴不規(guī)則軟組織陰影。其中可見32例患側(cè)的上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。研究對象剔除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、控制不良的高血壓、糖尿病、出凝血機能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、先天性失嗅等患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法，分為對照組和研究組，每組100例。研究組中男性78例，女性22例；年齡：15～66歲，平均年齡：（45±23）歲；病程：1～23年，平均病程：（11±8）年；對照組中男性75例，女性25例；年齡：15～68歲，平均年齡：（44±25）歲；病程：1～21年，平均病程：（10±6）年。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用局部麻醉輔以強化麻醉，采用1%丁卡因+腎上腺素棉片進行表面麻醉，2%利多卡因行鼻丘、鉤突、中鼻甲黏膜下浸潤麻醉。

對照組采用傳統(tǒng)Caldwell-Luc手術(shù)方法，常規(guī)采用粘膜表面麻醉，加局部麻醉。經(jīng)唇齦切口鑿開上頜竇前壁，去除病變粘膜，在上頜竇與鼻腔開窗。研究組患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。置入鼻內(nèi)鏡到鼻腔內(nèi)，對于術(shù)腔內(nèi)病變的組織或“油灰樣”粘稠的分泌物進行徹底地清除。另外，對于鼻中隔偏曲影響正常引流者給予鼻中隔矯正術(shù)；對于因中鼻甲肥大或是息肉樣變者給予部分切除。局限于蝶竇者采用Wigand術(shù)式入口，向內(nèi)向下擴大術(shù)腔對病變徹底地進行清除；余病患均采用Messerklinger式進行手術(shù)，切除鉤突，逐一開放竇口，于0°、30°、70°鏡使病變的竇腔充分暴露，徹底清除病變部位，并且用40：1的腎上腺素與生理鹽水棉片擦拭黏膜以止血。收集術(shù)中清除的病變組織送病檢。

兩組患者術(shù)畢常規(guī)填塞膨脹海綿，術(shù)后靜脈滴注抗生素、糖皮質(zhì)激素7 d，必要時適當(dāng)應(yīng)用止血劑。術(shù)后48 h內(nèi)如無異?？扇〕霰乔惶钊?，采用1%呋麻滴鼻液滴鼻。術(shù)后1周內(nèi)每天清理鼻腔，術(shù)后2～4周內(nèi)每周清理2次鼻腔，之后每周清理1次鼻腔，直至術(shù)腔上皮化。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療效果 術(shù)后隨訪1年，觀察手術(shù)效果，對比手術(shù)前后患者嗅覺和生活質(zhì)量的變化，并對復(fù)發(fā)率進行調(diào)查。治愈：患者的臨床癥狀完全消失，鼻腔黏膜無水腫，各竇口開放良好，中鼻道無狹窄和粘連，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，竇腔內(nèi)無菌團和異常分泌物；有效：患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，則為有效；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加重?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%[2]。

1.3.2 嗅覺 采用美國康涅狄格化學(xué)感覺臨床研究中心（CCCRC）嗅覺功能測試法評價嗅覺。＞6分者為嗅覺正常，5～6分為輕度嗅覺下降，4～5分為中度嗅覺下降，2～4分為嚴(yán)重嗅覺下降，0～2分為無嗅覺[3]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評價患者炎生活質(zhì)量，該量表包括鼻部癥狀、鼻竇炎相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感障礙等4個方面20個條目，每個條目計0～3分。SNOT-20評分越高，表示生活質(zhì)量越差[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析所得的實驗數(shù)據(jù)，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料使用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

兩組患者經(jīng)不同治療方法治療后，研究組總有效95例，總有效率95%，其中治愈65例（65%），顯效30例（30%），另外無效5例（5%），對照組總有效79例，總有效率79%，其中治愈34例（34%），顯效45例（45%），另外無效21例（21%）?？梢?，研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效情況比較[n(%)]

2.2 嗅覺評分和生活質(zhì)量評分

與手術(shù)前對比，兩組患者手術(shù)后嗅覺評分均明顯上升，SNOT-20評分均明顯下降，但研究組改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后嗅覺評分和SNOT-20評分比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后嗅覺評分和SNOT-20評分比較（）

組別（n=100） 嗅覺評分 SNOT-20評分研究組對照組手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后3.12±1.14 6.35±1.52 3.31±1.09 4.35±1.52 20.54±3.78 6.72±2.05 20.14±3.47 10.72±2.05

2.3 復(fù)發(fā)率對比

經(jīng)過一年隨訪，隨訪率均為100.0%，發(fā)現(xiàn)對照組有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，研究組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.81，P=0.027）。

3 討論

霉菌性鼻竇炎患者表現(xiàn)出頭痛、記憶力減退、注意力不集中等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者正常工作、學(xué)習(xí)和生活。霉菌性鼻竇炎的發(fā)生與很多因素相關(guān)，主要是濫用抗生素以及環(huán)境因素，但其具體發(fā)病機制不明確。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療該病的一種有效方法，使用鼻內(nèi)鏡視野清晰、照明效果好，使得鼻腔鼻竇的各個位置清晰，有助于術(shù)者清除病灶。傳統(tǒng)手術(shù)切除方法的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易復(fù)發(fā)和（或）伴有并發(fā)癥。該研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療的研究組患者總有效率顯著高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對照組，高達95.0%。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)比傳統(tǒng)方法具有創(chuàng)傷小、組織損傷小，可以保留鼻腔、鼻竇腔的功能等優(yōu)勢。有研究表明[5]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在內(nèi)鏡技術(shù)的輔助下，可有效去除影響嗅裂的鼻腔異常結(jié)構(gòu)，清除鼻竇病變，在最大限度保存鼻竇組織結(jié)構(gòu)的前提下重建和改善鼻腔、自然竇口的通氣和引流。

鼻竇CT以及鼻內(nèi)鏡檢查對于本病的診斷意義重大。近1/2的患者的鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔內(nèi)有典型分泌物、黏膜水腫或壞死、鼻息肉等，此為術(shù)前診斷的重要依據(jù)。該病的主要治療準(zhǔn)則是徹底清除霉菌團塊并保證術(shù)后充分的通氣功能以及引流，從根本上改變霉菌的生存環(huán)境[6]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)合理應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物以控制炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染。術(shù)后還應(yīng)定期清理鼻腔凝血塊、分泌物，防止發(fā)生纖維粘連，減輕黏膜水腫，適時去除囊泡和增生的肉芽組織，直至術(shù)腔完全上皮化。該研究中，研究組患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后嗅覺評分和生活質(zhì)量評分跟治療前對比有明顯改善，其中，研究組手術(shù)前嗅覺評分為（3.12±1.14）分，術(shù)后提高至（6.35±1.52）分，可見嗅覺恢復(fù)正常或僅有輕度下降。對照組術(shù)前嗅覺評分為（3.31±1.09）分，術(shù)后提高至（4.35±1.52）分，嗅覺為中度下降。而從生活質(zhì)量評分來看，研究組術(shù)前為（20.54±3.78）分，術(shù)后為（6.72±2.05）分，說明患者鼻部癥狀、鼻竇炎相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感障礙各方面都明顯改善，而對照組術(shù)前為（20.14±3.47）分，術(shù)后為（10.72±2.05）分，對照組患者雖也有一定程度改善，但并不顯著，凸顯了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，研究組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.1%，引起該病復(fù)發(fā)的原因以及處理方法有：①菌團的清除不徹底，對于不能窺及或清理不徹底的死角，取以聯(lián)合下鼻道開窗入路擴大術(shù)野以及反復(fù)沖洗解決；②竇口開放狹窄，以致真菌再次感染，雖然本著對竇口正常黏膜盡量保護的原則，但是也要在保證鼻竇處引流通暢的前提下，故適當(dāng)擴大竇口。霉菌性鼻竇炎的臨床癥狀典型，在鼻內(nèi)鏡及CT檢查的輔助下可確診，積極施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后定期行鼻內(nèi)窺鏡檢查、術(shù)腔清理以及沖洗可以有效地降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率[7-8]。

綜上所述，采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，有利于提高治療效果，改善患者嗅覺和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

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Observation on the Effect of Nasal Endoscopic Surgery on Fungal Sinusitis

ZHANG Yuling FANG Ling FANG Xiang
Department of Otolaryngology,Jiangdu People's Hospital of Yangzhou,Yangzhou,Jiangsu Province,225200,China

Objective To study the effect of nasal endoscopic surgery on fungal sinusitis so as to provide a reliable reference for clinical treatment.Methods 200 patients with fungal sinusitis were selected as the subjects of this experiment.And they were divided into the research group and the control group with 100 cases in each group according to the wishes of the patients and their families.The research group were treated by the nasal endoscopic surgery,and the control group were treated by the traditional surgical treatment.The curative effect,olfactory score and Sino-nasal Outcome Test-20(SNOT-20)score of the groups were counted and compared.All the patients were followed up for 1 year,and the recurrence rate of the groups was compared.Results In the research group,the treatment was effective in 95 cases,the total effective rate was 95%,in the control group,the treatment was effective in 79 cases,the total effective rate was 79%,the treatment effect of the research group was much better than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05);compared with before surgery,the olfactory score of both groups increased and SNOT-20 score decreased significantly,but the improvement of the research group was more obvious,the difference was statistically significant(P<0.05);the recurrence rate of the research group 1 year after surgery was much lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion For fungal sinusitis,nasal endoscopic surgery has much better clinical effect than traditional surgical method,which is conducive to improving the treatment effect and the sense of smell and quality of life of the patients and reducing the recurrence rate,so it is worthy of promotion.

Fungal sinusitis;Nasal endoscopic surgery;Treatment;Effect

R765

A

1674-0742（2014）12（b）－0003-03

2014-09-16）（

2014-09-15）

張玉玲（1980-），女 江蘇揚州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療與進展。郵箱：liupeizhu@163.com。