綦利平 張 平 張建廷 魏崇健

1.湖北武警總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科(湖北 武漢，430060) 2.湖北武警總隊(duì)醫(yī)院導(dǎo)管室

隨著介入放射技術(shù)的普及，急診介入栓塞已經(jīng)成為肝癌破裂出血的首選治療方法［1］。巨塊型肝癌破裂出血病死率高達(dá)33%～67%［2］，臨床處理較為棘手。筆者選取2006年12月-2014年2 月在我院住院的30 例巨塊型肝癌破裂出血患者行介入栓塞治療的臨床資料，觀察單純用明膠海綿栓塞和栓塞時(shí)加化療藥物灌注治療的術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥、病死率發(fā)生情況，探討巨塊型肝癌破裂出血行急診介入栓塞治療時(shí)的最好栓塞方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按栓塞方法不同將30 例病例資料分為單純組(單純給予明膠海綿栓塞)15 例、聯(lián)合組(栓塞時(shí)聯(lián)合化療藥物灌注)15 例。其中單純組男10 例，女5 例;年齡最小25 歲，最大68 歲，平均(46.34 ±2.32)歲。聯(lián)合組男8例，女7 例;年齡最小24 歲，最大69 歲，平均(45.98 ±2.29)歲。所有患者經(jīng)腹部CT 明確診斷為巨塊型肝癌(癌腫最大直徑＞10cm)破裂出血，診斷符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法 全部病例于入院后24h 內(nèi)確診并接受血管介入栓塞治療。2% 利多卡因腹股溝股動(dòng)脈處局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行肝總動(dòng)脈或迷走肝動(dòng)脈造影，觀察腫瘤染色并尋找破裂出血部位。將導(dǎo)管超選至相應(yīng)肝動(dòng)脈分支或腫瘤供血?jiǎng)用}，先用直徑較小 (560～710μm)的明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}，再用直徑較大(1～2mm)的明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。單純組僅予明膠海綿進(jìn)行栓塞;聯(lián)合組栓塞腫瘤供血血管時(shí)應(yīng)用夾心療法(明膠海綿+碘油化療藥混懸乳劑+明膠海綿)栓塞;栓塞后行數(shù)字減影血管造影(DSA)，確認(rèn)無造影劑滲漏或異常腫瘤染色消失后結(jié)束治療。術(shù)后常規(guī)給予保肝、抗感染及繼續(xù)抗休克、預(yù)防肝衰竭等治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)，比較兩組患者術(shù)后ALT、GGT、TBil、CR (肌酐)升高情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)及計(jì)量資料分別采用χ2及t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.2 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 栓塞成功情況 兩組患者均1 次栓塞止血成功，住院期間無復(fù)發(fā)破裂出血。但聯(lián)合組有1 例患者因并發(fā)癥而死亡。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較［n (%)］

2.3 兩組患者治療3 天后肝腎功能檢測(cè)情況 見表2。

表2 兩組患者治療3 天后肝腎功能指標(biāo)結(jié)果比較（±s)

表2 兩組患者治療3 天后肝腎功能指標(biāo)結(jié)果比較（±s)

與聯(lián)合組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

2.4 兩組患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率情況 單純組無1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;聯(lián)合組有1 例患者出現(xiàn)肝功能衰竭，1例出現(xiàn)消化道大出血。單純組無1 例患者死亡;而聯(lián)合組死亡1 例。兩組在嚴(yán)重并發(fā)癥、病死率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

巨塊型肝癌患者的腫瘤巨大，內(nèi)部缺血壞死，壓力升高，極易出現(xiàn)破裂出血，為臨床危急重癥。既往以外科手術(shù)治療為主。但肝癌的血供復(fù)雜，存在著異位供血和多支供血的可能，單純結(jié)扎肝動(dòng)脈有時(shí)無效。且當(dāng)肝動(dòng)脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)在一定時(shí)間內(nèi)建立可造成再出血。因此，現(xiàn)在的治療多選用血管介入栓塞。血管介入栓塞是在血管造影的指導(dǎo)下，采用栓塞劑將出血?jiǎng)用}和腫瘤供血?jiǎng)用}全部栓塞，有效防止了側(cè)支循環(huán)的建立，有效保留正常肝組織，達(dá)到完全可靠、迅速有效的止血目的［4］。本文30 例肝癌破裂出血患者經(jīng)栓塞后全部止血成功。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)臨床癥狀較輕的患者，可同時(shí)使用化療藥物灌注后栓塞;對(duì)臨床癥狀較重的患者，通常僅實(shí)施單純血管栓塞治療，而不進(jìn)行藥物化療灌注，從而降低肝腎功能衰竭的發(fā)生率，緩解肝臟負(fù)擔(dān)［5］，待患者病情穩(wěn)定后再行后續(xù)治療。本文中聯(lián)合組15 例病例進(jìn)行化療灌注栓塞后肝功能損害較單純組重，且出現(xiàn)1 例肝功能衰竭死亡病例?？紤]原因之一，可能由于巨塊型肝癌多數(shù)已屬中晚期，其破裂出血量大而猛，臟器缺血可能性大，若栓塞同時(shí)加化療藥物灌注可能會(huì)加重患者肝腎負(fù)擔(dān)。再之，不同患者對(duì)化療藥物反應(yīng)不同，術(shù)后若出現(xiàn)化療藥物相關(guān)副反應(yīng)如骨髓抑制等可能進(jìn)一步加重患者病情。

我們體會(huì)，巨塊型肝癌破裂出血行血管介入栓塞時(shí)應(yīng)注意:①強(qiáng)調(diào)超選技術(shù)。微導(dǎo)管盡量超選至肝癌供血?jiǎng)用}及出血?jiǎng)用}，一般至少栓塞到肝左右動(dòng)脈的2～3 級(jí)分支血管，這樣才能最大程度地保留正常肝組織不被栓塞。超選擇技術(shù)對(duì)預(yù)防過度栓塞后門靜脈高壓、上消化道出血、肝腎功能衰竭至關(guān)重要。②栓塞劑采用明膠海綿顆粒，可根據(jù)腫瘤供血血管的直徑大小自行制備，將供血腫瘤的細(xì)小動(dòng)脈全部栓塞，有效防止了局部出血部位側(cè)支循環(huán)的建立，達(dá)到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明膠海綿2～3 周可被吸收，血管可再通，為后期腫瘤經(jīng)栓塞治療提供可能。③適當(dāng)栓塞。如發(fā)現(xiàn)門脈主干或門脈左、右支癌栓，或者有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，栓塞前一定要仔細(xì)分析，確定栓塞治療后余肝有足夠血供。適當(dāng)栓塞才能達(dá)到止血的同時(shí)又防止肝腎功能衰竭的目的。

因此，筆者認(rèn)為，巨塊型肝癌破裂出血急診行血管介入栓塞時(shí)宜給予單純明膠海綿栓塞，其栓塞效果好，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。

［1］程傳虎，王革.肝癌破裂出血早期肝動(dòng)脈栓塞治療的價(jià)值［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2006，3 (1):42 -45.

［2］Yoshida H，Onda M，Tajiri T，et al.Treatment of sponteneous ruptured of hepatocellular carcinoma ［J］.Hepatogastroenterology，1999，46 (1):2451 -2453.

［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2012.

［4］梁文昭.急診肝動(dòng)脈栓塞治療中晚期肝癌破裂出血的療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17 (3):43 -44.

［5］鄭家生.自發(fā)性肝癌破裂出血的急診動(dòng)脈栓塞治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，15 (4):228 -229.