景素芬 陳虹 潘華 俞曉婷

（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200435）

隨著社會的發(fā)展和進步，婦女的生活和工作壓力不斷加大，而懷孕和分娩是女性重要的生理過程，伴有神經內分泌系統(tǒng)改變，從而引起生理和心理狀態(tài)的變化，產后是女性精神障礙特別是產后抑郁癥的高發(fā)階段。產后抑郁的后果嚴重，不僅產婦的精神和生活質量受到直接損害，而且對因幼兒生長發(fā)育也將產生長遠的消極影響。因此，通過積極的預防干預措施降低產后抑郁的發(fā)病率是非常必要與迫切的。

1 產后抑郁癥

1.1 診斷標準

產后抑郁癥的診斷至今無統(tǒng)一的判斷標準，目前應用較多的是美國精神病學在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計》（1994年）中制定的標準：具備下列癥狀的5條或5條以上，必須具有第1條或第2條，且持續(xù)2周以上，患者自感痛苦或患者的社會功能已經受到嚴重影響。癥狀包括：①情緒抑郁；②對全部或者多數活動明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或者增加；④失眠或者睡眠過度；⑤精神運動性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感豪無意義或自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散；⑨反復出現死亡或自殺的想法。

1.2 流行病學

較多婦女產后不能適應母親身份或環(huán)境、家庭因素使產后抑郁癥的發(fā)生不斷增高，國外文獻報道產后抑郁的患病率為2.1%～31.6%[1-2]。施慎遜等[3]綜合國內研究報道發(fā)現產后抑郁的發(fā)生率為5.5%～17.0%。目前，上海產后抑郁癥發(fā)生率約為10.9%，并呈逐年上升趨勢。

2 產后抑郁癥的中醫(yī)辨證分型

2.1 氣血兩虛

《千金要方》中載“療產后暴苦，心悸不定，言語錯亂，恍惚，皆有心虛所致”；薛氏曰：按人之所主者心，心血虛，神氣不守，此驚悸所由作也，當補氣血為主；均說明氣血兩虛為本病的主要病機。產婦素體虛弱，產時更傷氣血，或產時產程長，失血耗氣，血氣大傷，或產后哺乳（母乳乃產婦氣血所化），心血暗耗，而致氣血兩虛。血虛則心失所養(yǎng)，氣虛則神失所主。心為君主之官，神明出焉。心神失養(yǎng)，神無所歸，不能統(tǒng)于諸臟則倦怠、懶言不語、恍惚、驚悸、不語、喜悲傷欲哭、夜寐不安，舌淡，苔薄，脈細弱。呂音[4]認為婦人產后多虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，或過度憂愁思慮，損傷心脾，以至心脾兩虛。朱臨萍[5]認為本病病位在心,心血虛,心神失養(yǎng)為其主要病機,并涉及脾肝兩臟。

2.2 心腎不交

產后氣血本虛，精血兩虧，以致腎陰不足，虛火妄動，上擾心神，加之由于所各種因素所致情懷不暢，如嬰兒性別、病兒、死胎、家人對產婦照顧不周、家庭經濟等方面的擔憂而情志不遂，氣失疏泄而郁結化火，損及腎陰。癥見心悸不寐，郁悶不樂，不語或哺喃自語，善太息，手足心熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，便秘溲赤，舌紅，苔少，脈弦細數。

2.3 肝氣郁結

本證主因平素抑郁,導致肝氣疏泄失常,肝木不疏進而影響脾土之運化,又逢產后耗氣傷血,肝木失養(yǎng),脾虛與肝郁互為因果,終致心神失養(yǎng),神明不安。以精神抑郁,沉默寡言,性情孤僻;或心煩易怒,頭昏頭疼,失眠多夢,善太息,胸脅乳房脹痛;伴嘔惡痰涎,神疲乏力;舌質淡紅,苔薄白膩,脈弦滑為主要表現。王策[6]認為產后氣血俱傷,元氣受損,抵抗力弱,稍有感觸或生活所迫,情志抑郁,肝郁氣滯,血虛肝郁,而致本病。

總之，本病病位在心，心氣血虛，心腎不交、肝氣郁結為其主要病機，產時產后氣血俱傷，臟腑皆虛，則易挾瘀、挾濕，邪郁化火，則為正虛邪實、本虛標實，氣血俱虛為本，挾瘀、挾痰、挾火為標。

3 治療方法及研究

3.1 西藥及心理干預

預防產后焦慮和抑郁的主要方法是心理干預，因為藥物預防雖然有效，但可能對嬰兒存在潛在的危險而被孕婦拒絕。國內在20世紀90年代開始也相繼開展了孕期心理干預研究，并且多數研究認為干預是有效的[7-11]。目前，國內外對心理干預治療看法褒貶不一，Dennis等[12]對產后抑郁的干預研究進行了系統(tǒng)綜述， 155篇相關研究中僅15篇隨機對照研究進人薈萃分析，結果認為心理干預具有預防產后抑郁的潛在作用，但效果并不顯著。

3.2 中醫(yī)藥治療

3.2.1 補氣養(yǎng)血法

黃春蕾等[13]將60例產后抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組,對照組給予舍曲林,治療組在此基礎上加服補心湯（川芎10 g，當歸15 g，熟地12 g，杭芍15 g，人參10 g，玄參10 g，麥冬12 g，天冬10 g，朱砂1 g，茯苓20 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10g),結果對照組總有效率為33%,治療組總有效率為80.0%。

王秋風[14]應用獲神散(獲神30 g，人參3 g，黃芪15 g，赤芍10 g，牛膝12 g，琥珀5 g，龍齒15 g，生地黃5 g，桂心3 g，當歸12 g)對45例產后抑郁癥患者進行為期60 d的治療,結果顯示痊愈33例，顯效8例，有效4例，無效3例，總有效率93.8%。

3.2.2 養(yǎng)陰清心法

李艷萍[15]以大定風珠加減(生地、麥冬、白芍、當歸、牡蠣、制龜板、制鱉甲、五味子、阿膠、炙甘草、雞子黃)治療產后抑郁癥患者38例，結果顯示治愈18例，好轉13例，無效7例，總有效率為81.2%。

3.2.3 疏肝解郁法

王春香[16]對產后抑郁癥患者進行辨治觀察，對照組以氟西汀為基礎用藥,觀察組在此基礎上同時聯合自擬解郁湯(柴胡15 g、當歸15 g、白術12 g、白芍10 g、郁金12 g、青皮10 g、生地黃10 g、麥冬10 g、甘草5 g)，結果顯示觀察組總有效率為88.9%,對照組為72.4%，且患者不良反應較為輕微。

邵愛琴等[17]應用小柴胡湯聯合帕羅西汀對產后抑郁癥患者進行治療，結果顯示治療組總有效率為82%，對照組為76%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期預防、早期識別、全程干預對于降低產后抑郁發(fā)病率和危害性具有重要意義，然而目前以醫(yī)院為主體的干預模式導致干預困難、服務可及性差、服務利用率低，不利于產后抑郁干預工作的開展。而社區(qū)在這一過程中有著顯著的優(yōu)勢，更利于為產婦提供指導、訪視、干預等服務。有研究顯示，中醫(yī)辯證在慢性病尤其是高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療上取得了滿意的效果，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質量，因此中醫(yī)辯證在治病、防病上的實用性有目共睹[18-21]。通過中醫(yī)辯證治療理論可以減輕和預防初產婦產后焦慮、抑郁，進而減少產后焦慮及抑郁癥的發(fā)生。中醫(yī)干預重視三因制宜、辯證施護，在社區(qū)衛(wèi)生服務中可以不受時間和地點的限制，具有獨特優(yōu)勢。并且相對西醫(yī)的藥物治療，中醫(yī)的辯證論治更講究調理和治本，且不良反應更少，也更易于被產婦所接受。

[1] Gorman LL, O’Hara MW, Figueiredo B,et a1．Adaptation of the structured clinical interview for DSM-Ⅳ disorders for assessing depression in women during pregnancy and post-partum across countries and cultures[J]. Br J Psychiatry Suppl, 2004, 46: S17-S23．

[2] Villegas L, McKay K, Dennis CL,et al.Postpartum depression among rural women from developed and developing countries: a systematic review[J]. J Rural Health,2011, 27(3): 278-288.

[3] 施慎遜, 聞輝, 張明園. 我國婦女精神衛(wèi)生問題的研究現狀及建議(一)[J].上海精神醫(yī)學, 2003, 15(5): 303-306．

[4] 呂音. 補益心脾法治療產后抑郁癥的臨床研究[D]. 廣州:廣州中醫(yī)藥大學, 2007.

[5] 朱臨萍. 養(yǎng)心解郁湯治療產后抑郁效果觀察明[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2008, 22(2): 86-87.

[6] 王策. 逍遙丸治療產后抑郁癥40例[J]. 中醫(yī)雜志, 2007,48(4): 324.

[7] 徐風森, 劉建新, 張淑萍, 等. 干預措施對產后抑郁癥發(fā)病的影響[J]. 中華婦產科雜志, 2003, 38(12): 724-726．

[8] 陳書香, 文彩玲, 尚艷紅, 等. 心理干預對產婦產后抑郁及兒童發(fā)育影響的初步探討[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2004,18(12): 836-837, 845．

[9] 趙淑婷, 陳月嫦, 譚章云, 等. 孕期心理干預對改善孕產婦心理狀況的研究[J].廣東醫(yī)學院學報, 2003, 21(1): 36-37, 40．

[10] 黃麗, 李盧新, 許水蓮, 等. 圍產期心理咨詢和形體訓練對產后心身恢復的作用[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(9):697-699．

[11] 劉小翠, 侯希芳, 林炫勁, 等. 孕期心理干預對產后情緒的影響[J]. 山東精神醫(yī)學, 2006, 19(1): 39-40．

[12] Dennis CL. Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal depression：systematic review[J].BMJ, 2005, 331(7507): 15．

[13] 黃春蕾, 周建惠. 舍曲林聯合補心湯治療產后抑郁癥30例療效觀察[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志, 2008, 29(10): 11.

[14] 王秋風. 獲神散治療產后抑郁48例臨床觀察[J]. 光明中醫(yī), 2010, 25(9): 1630-1631.

[15] 李艷萍. 大定風珠治療產后抑郁癥38例療效觀察[J]. 中醫(yī)藥學刊, 2005, 23(8): 1491.

[16] 王春香, 陳桂蓮, 龍梅. 解郁湯治療產后抑郁癥27例[J].中國實驗方劑學雜志, 2011, 17(9): 292.

[17] 邵愛琴, 郭明霞, 許學明. 小柴胡湯輔助帕羅西汀治療產后抑郁癥效果觀察[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2011, 25(9):81-82.

[18] 張永安. 中醫(yī)辯證治療高血壓80例的臨床效果分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊, 2011, 3(16): 462.

[19] 郭喜捷. 糖尿病合并高血壓病中醫(yī)辯證治療研究[J]. 臨床醫(yī)學工程, 2011, 18(4): 583-584.

[20] 耿云濤. 中醫(yī)辯證分型治療中老年高血壓病100例分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(20): 71-72.

[21] 楊喜忠, 孫靜, 康小剛, 等. 中醫(yī)辯證分型治2型糖尿病療效觀察[J]. 現代護理, 2007, 13(5): 487-488.