黃維

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200020）

我們對早期糖尿病腎病（early diabetic nephropathy，EDN）患者，進(jìn)行全科團(tuán)隊(duì)的社區(qū)干預(yù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 入選對象

為2012年1月-2013年12月上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道EDN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:①確診為2型糖尿病患者；②糖尿病史約5年以上；③診斷為初期腎病，取清晨尿液標(biāo)本，6個(gè)月內(nèi)檢測3次尿微量白蛋白，超過2次達(dá)20～200 mg/L；③排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因，如泌尿系統(tǒng)感染、運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重高血壓、心衰、酮癥酸中毒等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤的患者；②合并有急慢性感染者。

納入對象共147例，按隨機(jī)原則分為觀察組和對照組，觀察組93例，對照組54例，兩組基線資料具有可比性（表1）。

1.2 研究方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的控制血糖的治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予社區(qū)干預(yù)，主要內(nèi)容包括[2]：①健康教育和心理輔導(dǎo) 由全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，進(jìn)行電話交流、小講課、發(fā)放宣傳資料、免費(fèi)檢查等，使患者了解早期糖尿病腎病的檢測手段和早期治療的意義，同時(shí)改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療依從性。②優(yōu)化患者生活方式 a.合理控制體重（BMI＜24）。b.糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，脂肪占總能量30%；碳水化合物占總能量50～60%,蔗糖占總能量＜10%,定時(shí)就餐，碳水化合物平均分配；蛋白質(zhì)0.8 g/(kg/d),占總能量10～15%；食鹽＜6 g/d；在保證低糖低蛋白的原則下保證患者具有足夠的營養(yǎng)攝入[3]。c.戒煙限酒。d.適量運(yùn)動(dòng),每次20～30 min，每周5次，避免長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，防止低血糖的發(fā)生。③合理用藥 監(jiān)督患者按時(shí)用藥，選用合適的降糖藥物，目標(biāo)盡可能控制患者的HbA1c＜7%；選用ACEI/ARB類降壓藥物，降壓目標(biāo)＜130/80 mmHg；選用他汀類藥物糾正血脂紊亂；其他改善微循環(huán)保護(hù)腎臟的藥物。④自我檢測 自我檢測餐前、餐后、睡前末梢血血糖，定期復(fù)查尿微量蛋白和腎功能。⑤患者與家庭醫(yī)生交流互動(dòng) 主要包括不適癥狀、檢測數(shù)據(jù)反饋，答疑糾錯(cuò)，完善治療。

一年后檢測兩組患者血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、血脂。

表1 兩組病例基線資料比較 (±s )

表1 兩組病例基線資料比較 (±s )

項(xiàng)目 觀察組 對照組 t(x2)值 P值年齡 (歲 ) 65.2±7.0 63.8±6.8 0.994 0.323男/女 45/48 27/27 (0.036) 0.851病程 (年 ) 12.1±7.6 10.8±6.9 0.868 0.387體重指數(shù) (kg/m2) 25.2±3.0 25.3±3.3 0.143 0.887空腹血糖 (mmol/L) 8.7±2.7 8.0±2.5 1.324 0.189餐后2小時(shí)血糖(mmol/L) 12.4±5.3 12.7±4.2 0.244 0.808尿微量蛋白 (mg/L) 98.0±70.187.8±72.1 1.259 0.212

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料的描述采用(±s)，統(tǒng)計(jì)比較為t檢驗(yàn)；定性資料的描述采用百分比，統(tǒng)計(jì)比較為χ2檢驗(yàn)；α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖的變化

干預(yù)1年后，觀察組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白均低于干預(yù)前（P＜0.01），對照組干預(yù)前后血糖無顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組餐后2 h血糖低于對照組（P＜0.01）,見表2。

表2 干預(yù)前后兩組血糖比較 (±s )

表2 干預(yù)前后兩組血糖比較 (±s )

注 a：觀察組干預(yù)前后比較；b：干預(yù)后兩組比較

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t1(P)值a t2(P)值b觀察組 對照組 觀察組 對照組空腹血糖 FPG(mmol/l) 8.7±2.7 8.0±2.5 7.7±2.7 8.6±2.3 2.734(0.009) 1.713(0.09)餐后 2 小時(shí)血糖 2hPG(mmol/l) 12.4±5.3 12.7±4.2 9.6±3.7 12.6±4.5 4.190(0.00) 3.454(0.001)糖化血紅蛋白 HbA1C(%) 8.1±1.8 7.4±1.4 7.2±1.5 7.6±1.4 3.908(0.00) 1.165(0.247)

2.2 兩組干預(yù)前后尿微量蛋白、血肌酐、血脂比較

觀察組尿微量蛋白水平、血肌酐、腎小球?yàn)V過率干預(yù)后低于干預(yù)前（P＜0.01）；對照組干預(yù)前后尿微量蛋白無差異（P＞0.05），血肌酐、腎小球?yàn)V過濾下降（P=0.00）。觀察組尿微量蛋白水平明顯低于對照組（P＜0.01），膽固醇、低密度脂蛋白明顯低于干預(yù)前且低于對照組（P＜0.05）。干預(yù)組尿微量蛋白降至正常范圍的有45人，對照組降至正常的7人（P=0.00），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后尿微量白蛋白、血肌酐、血脂檢測值 (±s )

表3 兩組干預(yù)前后尿微量白蛋白、血肌酐、血脂檢測值 (±s )

注 a:觀察組干預(yù)前后比較；b：干預(yù)后兩組比較

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t1(P)值a t2(P)值b觀察組 對照組 觀察組 對照組尿微量白蛋白 (mg/L) 98.0±70.1 87.8±72.1 54.1±51.6 84.0±56.3 4.155(0.000) 2.655(0.009)血肌酐 (μmol/L) 74.5±22.1 72.0±15.0 70.3±23.7 65.3±14.6 3.134(0.003) ―腎小球?yàn)V過 (ml/min 1.73 ㎡ ) 82.2±45.4 77.6±30.1 73.6±48.2 63.6±30.0 3.134(0.003) ―膽固醇（mmol/L） 5.5±1.1 5.0±0.89 4.7±1.1 5.2±0.94 5.489(0.000) 2.718(0.008)低密度脂蛋白（mmol/L） 3.1±0.9 2.8±0.8 2.7±0.8 3.0±0.7 3.585(0.001) 2.465(0.016)

3 討論

我們進(jìn)行的早期糖尿病腎病社區(qū)干預(yù)，其中生活方式優(yōu)化是干預(yù)重點(diǎn)，家庭醫(yī)師需從飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等方面入手，分析每一位患者的疾病、家庭、經(jīng)濟(jì)水平，給予患者獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)、飲食方案，并最大程度保證方案的可行性，提高干預(yù)效果。定期檢測也非常重要，多數(shù)患者僅僅關(guān)注血糖的變化，而對并發(fā)癥的早發(fā)、早診、早治意識不強(qiáng)。也很少有病人會(huì)主動(dòng)關(guān)注尿微量蛋白的變化，然而一旦機(jī)體出現(xiàn)持續(xù)的大量蛋白尿，腎臟的損傷將不可逆轉(zhuǎn)[4]。糖尿病腎病的社區(qū)防治干預(yù)，除了需定期檢查血糖、糖化血紅蛋白、腎功能外，還需每2個(gè)月檢查一次尿微量蛋白。半年中有2次尿蛋白超標(biāo)者，除了低糖飲食、適量運(yùn)動(dòng)、服用降糖藥物以外，還必須限制蛋白質(zhì)的攝入，避免使用對腎臟有損傷的藥物，例如磺脲類、雙胍類降糖藥。服用ARB/ACEI類藥嚴(yán)格控制血壓、減少蛋白尿[5]。胰激肽原酶、阿魏酸哌嗪等保護(hù)微循環(huán)的藥物；雙白片、至靈膠囊、金水寶膠囊等具有益氣健脾補(bǔ)腎、清熱化濁通絡(luò)之功效的中成藥物長期服用也有一定療效[6]。

我們的研究中，干預(yù)后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，餐后2 h血糖、膽固醇、低密度脂蛋白低于對照組，患者的血糖、血脂得到了控制。觀察組尿微量白蛋白水平明顯低于干預(yù)前，且低于對照組，表明患者的腎臟損傷程度減輕，社區(qū)干預(yù)對EDN有一定的作用。社區(qū)干預(yù)在降血糖的同時(shí)也提高了機(jī)體抵抗力，延緩了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011: 37-38.

[2] 鐘世民. 糖尿病社區(qū)綜合干預(yù)管理分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2013, 15(7): 173-174.

[3] 徐依雪. 影響糖尿病患者飲食治療依從性的因素分析及對策[J]. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 2005, 2(3): 283-283.

[4] 栗群英, 徐萬清, 李麗娟, 龔楊彬. 糖尿病腎病患者非濃縮尿蛋白電泳分析及臨床意義[J] .西南軍醫(yī), 2007, 9(5): 17,19.

[5] 李栩, 馮波. 糖尿病腎病: 亞洲糖尿病患者的狀況和防治策略[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013,7(8):3249-3252.

[6] 楊婉花, 郝曉靜, 李娟, 姚英, 施惠娟, 陳冰. 雙白片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J]. 中國藥房, 2010, 21(27): 2549-2551.