馮燕艷施若非鄭 捷

甲磺酸伊馬替尼致苔蘚樣藥疹2例

馮燕艷1施若非2鄭 捷2

甲磺酸伊馬替尼能有效抑制人類腫瘤發(fā)病機制中的酪氨酸激酶c－abl、c－Kit及血小板生長因子a (PDGFRa)，被廣泛應用于慢性粒細胞性白血病(CML)、胃腸道間質瘤(GIST)等多種腫瘤及非腫瘤性疾病。1與傳統(tǒng)的細胞毒性藥物相比，甲磺酸伊馬替尼相對安全，副作用以皮膚不良反應多見，形態(tài)多樣，2大多數(shù)表現(xiàn)為周身浮腫、瘙癢、紅皮癥、皮膚干燥及脫發(fā)，苔蘚樣皮疹較少見，現(xiàn)報道2例。

臨床資料病例1，男，57歲。2011年7月診斷為慢性粒細胞性白血病(CML)，開始口服甲磺酸伊馬替尼，400 mg，日1次，用藥3個月后，雙小腿開始起錢幣大紅色斑片，境界清楚，對稱分布，伴明顯瘙癢，之后皮疹逐漸向上蔓延，上覆細薄鱗屑，瘙癢明顯，考慮甲磺酸伊馬替尼引起的藥疹。患者一般情況可，飲食入眠可，大小便正常，無水皰、表皮糜爛，無見光后加重。體檢:生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹均未見異常。皮膚科檢查:口唇、軀干(以兩側為主)、四肢可見微凸于皮面的角化性暗紫紅色斑疹，部分融合成片，邊界清楚，其上見白色條紋和鱗屑(圖1、2)。實驗室檢查:血、尿、便常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、電解質均正常。組織病理示:角化過度，棘層肥厚，基底層細胞液化變性，真皮淺層帶狀炎細胞浸潤，提示扁平苔蘚(圖3)。

病例2，男，48歲。確診為腹膜間質瘤口服甲磺酸伊馬替尼400 mg，日1次，用藥2個月后，雙足背、手掌、肋下、腰腹部開始起暗紫紅色斑丘疹，伴瘙癢。皮膚科檢查:雙肋下、腰腹部及雙下肢可見微凸于皮面的角化性暗紫紅色斑疹，部分融合成片，邊界清楚。雙手掌、雙足背對稱角化性紅斑，其上少許鱗屑，頰及唇黏膜可見白色網(wǎng)格狀紋(圖4～6)。

圖1 口腔頰黏膜白色網(wǎng)格狀紋圖2 軀干部暗紫紅色扁平角化丘疹圖3 輕度角化過度，真皮淺層炎細胞帶狀浸潤，顆粒層楔形增厚，可見角化不良細胞，基底細胞液化變性，真皮淺層較密集淋巴細胞帶狀浸潤(HE，×200)

圖4 口腔頰黏膜白色網(wǎng)格狀紋圖5 軀干部暗紫紅色扁平角化丘疹，其上可見白色條紋圖6 雙手掌角化性丘疹

討論扁平苔蘚樣藥疹是因注射、接觸和吸入某種藥物后發(fā)生，與用藥的劑量、個體敏感、曝光和藥物的用法有關，潛伏期從數(shù)周到數(shù)月不等。甲磺酸伊馬替尼近年來被廣泛應用于慢性粒細胞性白血病(CML)、胃腸道的間質性腫瘤(GIST)、轉移的隆凸性皮膚纖維肉瘤，嗜酸性粒細胞增多綜合征及骨髓增生性疾病。最近，有文獻報道在系統(tǒng)性硬皮病3和腎原性系統(tǒng)性纖維化中也有效。3，4

大約11%～38%服用甲磺酸伊馬替尼的患者發(fā)生皮疹，皮膚反應常為輕中度，很少危及生命。皮疹形態(tài)最常見的是發(fā)生于前臂和軀干的斑丘疹，其他包括毛發(fā)顏色加重或脫色、麻疹樣皮疹、瘙癢、玫瑰糠疹、紫瘢樣血管炎、MF樣皮疹、銀屑病、遲發(fā)型卟啉病、Sweets綜合征和結節(jié)性紅斑。苔蘚樣變、剝脫性皮炎、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病和Stevens－Johnson綜合征等重癥性皮疹也有報道。5

文獻報道皮疹發(fā)生和嚴重度與服用甲磺酸伊馬替尼的劑量呈正相關，在200 mg/d，200～400 mg/d，600～1000 mg/d時，發(fā)生皮膚反應的患者比例分別為7%，13%～33%和25%～93%。所有發(fā)生嚴重皮疹的患者均有大劑量(600～1000 mg/d)使用甲磺酸伊馬替尼的病史。6

本文2例使用甲磺酸伊馬替尼的患者，皮損形態(tài)均表現(xiàn)為苔蘚樣皮疹，且合并有口腔黏膜受累；2例患者臨床皮疹形態(tài)和組織病理檢查均排除腫瘤轉移所致皮疹，根據(jù)病史明確為甲磺酸伊馬替尼所致藥物不良反應。該病需與原發(fā)的口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑、天皰瘡、類天皰瘡相鑒別。

大部分患者在停用甲磺酸伊馬替尼及外用糖皮質激素類藥物后皮疹逐漸好轉。鑒于其與藥物劑量呈正相關，以及其與傳統(tǒng)細胞毒性藥物相比較小的副作用，我們可嘗試在皮膚炎癥消退后，再次從小劑量開始使用該藥繼續(xù)治療。

1Guilhot F.Indications for imatinib mesylate therapy and clinical management.The Oncologist，2004，9(3):271－281.

2Scheinfeld N.Imatinib mesylate and dermatology part 2:A review of the cutaneous side effects of imatinibmesylate.JDrugs Dermatol，2006，5(3):228－231.

3 Sabnami I，Zucker MJ，Rosenstein ED，etal.A novel therapeutic approach to the treatment of scleroderma－associated pulmonary complications:safety and efficacy of combination therapy with imatinib and cyclophosphamide.Rheumatol，2009，49(1): 49－52.

4 Kay J，High WA.Imatinib mesylate treatment of nephrogenic systemic fibrosis.Arth Rheum，2008，58(8):2543－2558.

5Kuraishi N，Nagai Y，Hasegawa M，etal.Lichenoid drug eruption with palmoplantarhyperkeratosis due to imatinibmesylate:a case reportand a review of the literature.Acta Derm Venereol，2010，90(1):73－76.

6 Valeyrie L，Bastuji－Garin S，Revuz J，et al.Adverse cutaneous reactions to imatinib(STI571)in philadelphia chromosomepositive leukemias:a prospective study of 54 patients.J Am Acad Dermatol，2003，48(2):201－206.

(收稿:2013－04－04 修回:2013－05－07)

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊，830001

2上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025