李照文等

[摘要] 目的 評價經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧2007年5月～2011年4月在我科收治的200例腰椎間盤突出癥患者，其中男120例，女80例，年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲，病程3個月～12年，平均（4.5±1.7）年。所有病例均在CT導向下經皮穿刺臭氧治療。 結果 術后所有患者隨訪12～36個月，平均隨訪26個月，末次隨訪時無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。根據MacNab腰腿痛手術評價標準進行療效評價，優(yōu)148例，良24例，可28例，優(yōu)良率86%。術后6個月和末次隨訪時的JOA評分明顯優(yōu)于術前（F=6.86，P<0.05）。結論 應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切。

[關鍵詞] 臭氧；腰椎間盤突出癥；治療

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0145-03

醫(yī)用臭氧已被廣泛應用于各種疾病的治療，近十多年來，意大利在椎間盤病及軟組織疼痛方面的應用更是取得了極大成功[1]。 意大利醫(yī)生A.AItxeandre報道了數千例運用臭氧治療腰椎間盤突出癥的成功經驗。國內南方醫(yī)院、北京301醫(yī)院率先引進并使用，取得了良好的治療效果。我們對2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤突出癥的患者采用經皮介入臭氧消融治療，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤突出癥患者，其中男120例，女80例；年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲；病程最短3個月，最長14年，平均（4.5±1.7）年；臨床癥狀：單純腰痛患者12例，腰痛伴單側或雙側下肢神經癥狀的188例；病變部位及節(jié)段：單節(jié)段病變：L4/5 126例，L5/S1 22例，雙節(jié)段病變：L4/5合并L5/S1 52例。合并有后縱韌帶和/或纖維環(huán)破裂患者10例；合并椎間隙狹窄45例；突出最大10 mm。所有患者術前均進行CT或MRI 檢查，證實與臨床癥狀和體征相符，且無發(fā)育性椎管狹窄及合并明顯腰椎不穩(wěn)。所有患者均經嚴格保守治療3個月無效。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，于腹部墊枕，術前行CT掃描，確定穿刺進針點。常規(guī)消毒、鋪巾，局部以2%利多卡因5 mL麻醉，用21G臭氧穿刺針在患側距正中線7～8 cm處與軀干矢狀面成40～45°角進行穿刺，經安全三角區(qū)進入椎間盤，使針尖抵達椎間盤中后1/3處，CT確認穿刺位置準確后，注入濃度為60 μg/mL的醫(yī)用O2-O3混合氣體10～15 mL。若為包容性椎間盤，由于纖維環(huán)沒完全破裂，注入的臭氧易于滯留在盤內對髓核組織進行充分的氧化[2]，故注入臭氧后數分鐘即可抽出，通過注射和抽吸的方式以達到“灌洗”的目的，從而使髓核組織充分氧化。非包容性椎間盤，盤內注射時需在CT引導下測量針尖至突出物中央的距離，緩慢退針至突出物中央，使臭氧能夠在突出的椎間盤內均勻分布。CT再次確認臭氧分布滿意后，將針退至椎間孔附近向內注入濃度為45 μg/mL的臭氧 5mL后拔除穿刺針，皮膚穿刺口用碘伏消毒后創(chuàng)可貼粘貼。對多個節(jié)段的患者，在患者同意的情況下，各個病變椎間盤逐一注射臭氧。

1.3術后處理

術后臥床8 h，20%甘露醇250 mL靜脈、神經營養(yǎng)藥物及抗生素靜滴3 d。3 d后可在腰圍保護下下地活動。首次臭氧注射后效果不明顯者在患者同意下，間隔5 d可再行穿刺治療?；颊叱霈F(xiàn)一過性腰腿痛加重現(xiàn)象時，可口服鎮(zhèn)痛藥，一般數天后能自行緩解。我科專門開展術后心理護理，詳細向患者介紹手術目的在于緩解癥狀或推遲開放手術時間，告知部分患者（約1/4）術后2周左右有反跳現(xiàn)象，經對癥治療后癥狀可緩解，一般術后3個月達到最佳效果。消除患者對微創(chuàng)手術的恐懼感，增進醫(yī)護與病患間的信任，積極配合治療。

1.4療效評價標準

1.4.1 MacNab腰腿痛手術評價標準[3] 優(yōu)：下肢感覺運動正常，肌力正常，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：肌力4級，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：肌力3級，癥狀減輕，活動受限，偶爾使用止痛藥，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別甚至加重。在末次隨訪時進行 MacNab腰腿痛評價。

1.4.2 JOA評分標準 應用JOA評分對患者的手術前后療效進行評價，并比較疼痛與功能恢復的情況。該分數為0～29分，分數越高就越表示患者的治療效果越明顯。

1.5統(tǒng)計學方法

采集術前、術后6個月及末次隨訪時的JOA評分數據并記錄，術后不同時間比較應用單因素方差分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共穿刺252個病變椎間隙，穿刺成功率為100%，其中60例患者接受二次穿刺治療。未發(fā)生血管、神經損傷及術后椎間盤感染等嚴重并發(fā)癥。注射臭氧后癥狀立即消失者124例（62%），80例患者術后有短暫腰部酸脹不適，但數小時后癥狀均緩解或消失，3 d內術前癥狀均有明顯改善。術后所有患者均通過電話或復診的方式得到隨訪，平均隨訪26個月，末次隨訪時無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。根據MacNab腰腿痛手術評價標準評價療效：優(yōu)148例（74%），良24例（12%），可28例 （14%），總體優(yōu)良率（86%），見表1。所有的患者均于術前、術后6個月和末次隨訪進行JOA評分，不同時間隨訪時的JOA評分術前及術后具有統(tǒng)計學意義（F=6.86，P=0.007<0.05），見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，是由椎間盤退變引起的一系列病理生理變化，對椎間盤的治療是腰椎間盤突出癥治療的基礎。目前治療該病的方法較多，有內科保守治療、微創(chuàng)治療和開放手術治療三種，保守治療療效不徹底、易復發(fā)；開放手術治療創(chuàng)傷大、風險高、患者依從性差，微創(chuàng)治療特別是臭氧融核治療以其創(chuàng)傷小、易操作、不破壞脊柱穩(wěn)定性，患者痛苦小，可以避免或推遲開放手術的特點已逐漸被脊柱外科醫(yī)生及患者接受，成為脊柱外科發(fā)展的重要方向。endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢

目前微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發(fā)生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術使椎間盤突出癥微創(chuàng)治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯(lián)合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫(yī)用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢

目前微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發(fā)生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術使椎間盤突出癥微創(chuàng)治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯(lián)合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫(yī)用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢

目前微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發(fā)生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術使椎間盤突出癥微創(chuàng)治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯(lián)合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫(yī)用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint