劉斐文，張 彤，孫川江，萬紅林，張雪峰

攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院骨科，四川攀枝花 617023

髕骨骨折是臨床上常見的膝部骨折，占全部骨骼損傷的1%[1]。髕骨骨折的手術(shù)治療一般采用鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶鋼絲及改良AO張力帶、螺釘?shù)裙潭ǚ椒?，對于髕骨骨折，容易發(fā)生內(nèi)固定失效，導致膝關(guān)節(jié)功能障礙。攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院骨科于2007年1月－2012年3月采用西脈記憶合金髕骨爪結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨骨折46例，臨床療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46例中，男32例，女14例;年齡21～67歲。均為髕骨骨折，其中閉合骨折39例，開放骨折7例;左側(cè)17例，右側(cè)29例;直接暴力傷19例，間接暴力傷27例。所有病例均為新鮮骨折。

1.2 治療方法 髕前正中縱形切口，切開皮膚、皮下，向兩側(cè)翻開皮瓣，切開髕前腱膜，顯露骨折，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，將嵌入骨折處髕前腱膜回復髕骨表面，盡量保持髕前腱膜完整性，以免碎骨塊游離影響復位。通過髕骨中部橫向鉆孔，穿入鋼絲，環(huán)繞髕骨兩側(cè)及髕骨下極髕韌帶附著處，將骨折復位，擰緊鋼絲。由擴張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，修補擴張部及髕前腱膜，測量髕骨縱徑，選擇髕骨爪直徑應比髕骨直徑小10%～20%，使用前將其置于0～5℃的消毒鹽水中，將髕骨爪及腰部展開，使髕骨爪各枝經(jīng)股四頭肌腱及髕韌帶切口置于已復位好的髕骨上，由前向后壓緊髕骨爪，以42℃左右熱鹽水紗布外敷髕骨爪，使髕骨爪迅速復位至原設計形狀，依次閉合切口。

術(shù)后第2天開始練習股四頭肌等長收縮，3周后開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，6周后逐漸負重。

1.3 評價標準 根據(jù)文獻[2]療效評定標準:優(yōu):膝關(guān)節(jié)無疼痛，伸屈、下蹲、起立功能正常，行走正常，恢復正常工作及勞動;良:骨折端解剖對位，伸展正?；蚯?5°以內(nèi)，步行如傷前，姿態(tài)正常，能勝任原工作;可:膝關(guān)節(jié)屈伸受限，但屈曲＞90°，平地行走無跛行，上下樓梯不便;差:膝關(guān)節(jié)屈伸＜90°，疼痛，下蹲困難。

2 結(jié)果

本組46例全部病例獲得隨訪。隨訪時間1～4年，平均23.5個月。所有骨折均愈合，愈合時間為3～6個月。術(shù)后1例發(fā)生骨折輕度移位，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。根據(jù)療效評價標準:優(yōu)35例，良9例，可2例，優(yōu)良率95.6%。無切口感染、排斥反應、髕骨爪斷裂、松脫等現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分。對髕骨骨折的治療，一是以恢復伸膝裝置的連續(xù)性為主要目標，二是強調(diào)髕股關(guān)節(jié)功能的重要性[3]。因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最大限度地恢復其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復位，關(guān)節(jié)面平滑，給予牢固內(nèi)固定，早期活動膝關(guān)節(jié)，才能最大可能的防止和減少如創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。膝關(guān)節(jié)僵硬是髕骨骨折最常見的并發(fā)癥[5]。發(fā)生僵硬主要是因固定的時間過長，關(guān)節(jié)長期廢用，關(guān)節(jié)及周圍粘連所致。雖然髕骨骨折的固定方法很多，但維持固定與關(guān)節(jié)要求早期活動形成矛盾。

目前常用的手術(shù)治療方法包括:各種絲線鋼絲環(huán)扎技術(shù)、螺絲釘固定、克氏針張力帶、部分髕骨切除術(shù)及全髕骨切除術(shù)。Benjamin等[6]應用兩根鋼絲和一枚皮質(zhì)骨螺釘作為改良的張力帶來固定髕骨，發(fā)現(xiàn)此種張力帶更加牢固。Burvant等[7]比較了幾種內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)用幾枚松質(zhì)骨螺釘作為改良的張力帶的方法最穩(wěn)定。但對粉碎性骨折固定較困難，而且仍存在鋼絲固定易斷裂、易脫落及取出難的不足;加壓螺釘治療中份骨折較為常用，但很高的伸直負荷會導致固定不牢固[8]。而且采用螺絲釘固定粉碎骨折塊后再用前張力帶固定，不僅對各骨折塊造成二次損傷，而且已經(jīng)失去張力帶固定意義;對于嚴重粉碎性骨折，常規(guī)治療需部分或完全切除髕骨，但是髕骨全切除術(shù)后股四頭肌肌力弱，出現(xiàn)伸屈受限，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);部分切除容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;下極切除使髕骨整體下移，髕股關(guān)節(jié)面完全“錯格”，髕股關(guān)節(jié)正常載荷傳導紊亂，出現(xiàn)剪應力，導致晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

對于髕骨骨折的治療，因為粉碎的骨塊很難用克氏針或螺絲釘完全穿過，使張力帶固定失效或不能實現(xiàn)堅強的固定。記憶合金髕骨爪采用鎳鈦合金材料制造，具有較高的抗蝕損性和較理想的延伸性，加溫可恢復原狀[9]。在人體溫度環(huán)境下有自動加壓功能，使骨折端持續(xù)加壓，利于骨折愈合。該裝置不因鉆孔對各骨折塊造成人為損傷，不像張力帶鋼絲那樣明顯壓迫髕前腱膜，對髕骨血運影響較小[10]。因此，目前對于髕骨骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復，記憶合金髕骨爪是一種較為理想的內(nèi)固定裝置。但是，筆者認為對于髕骨骨折，單純使用記憶合金髕骨爪固定仍不夠可靠。本組病例利用鋼絲環(huán)扎固定的原理在冠狀面上將鋼絲環(huán)繞在髕骨周圍，從而產(chǎn)生相等的周邊平衡力和多向內(nèi)聚力，使骨折向中心會聚達到骨折復位的作用。該鋼絲環(huán)有效地承擔了作用于髕骨冠狀面四周的拉力，結(jié)合用記憶合金髕骨爪在矢狀面上抓緊固定髕骨上下極，兩個平面力量的結(jié)合使髕骨下極骨折復位固定更加牢靠，有效地抵抗彎曲應力及剪力作用，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，促進骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復，值得臨床推廣應用。

[1]盧世璧(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學[M].9版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2003:2063.

[2]陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5):280 －281.

[3]徐實現(xiàn)，趙清臣，王魯泉.經(jīng)皮鋼絲環(huán)繞內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2003，4(4):43 －44.

[4]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1027－1033.

[5]楊林，陳信軍，胡德志.改良張力帶治療髕骨骨折218例報告[J].中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，13(4):38 －39.

[6]Benjamin J，Bried J，Dohm M，et al.Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patella fractures[J].J Orthop Trauma，1987，1(3):219 －222.

[7]Burvant JG，Thomas KA，Alexander R，et al.Evaluation of methods of internal fixation of fixation of transverse patella fractures:a biomechanical study[J].J Orthop Trauma，1994，8(2):147－153.

[8]Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J OrthopTrauma，1997，11(5):351 －356.

[9]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:355.

[10]郭新生，張學平.TiNi記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器治療長管狀骨折[J].中國骨傷，2003，17(3):148 －149.