唐彩華，周金橋，鄧大同

(1.安徽省宿松縣中醫(yī)院，安徽宿松 246500;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230022)

垂體功能減退癥是因垂體大部分或全部受損而導(dǎo)致單激素減少或多種促激素同時缺乏，可由多種不同原因引起，其臨床表現(xiàn)因累及的激素種類、數(shù)量不同而異，因其分泌的激素如腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和作用的靶腺激素如甲狀腺激素等均為拮抗胰島素的激素，故而當(dāng)這些升糖激素量分泌相應(yīng)的減少時就會使血糖降低，因此垂體功能減退癥合并糖尿病的病例在臨床少見，本文收集2003年3月至2013年8月就診安徽醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷垂體功能減退癥合并糖尿病12例患者資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 12例患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)垂體激素及靶腺激素水平測定及1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為垂體功能減退癥合并糖尿病，其中男4例，女8例，年齡20～78歲，中位年齡55.2歲，其中20～30歲1例，30～60歲9例，大于60歲2例;病程:初診4例，3個月～5年5例，5～15年3例。

1.2 病因 基本病因有希恩綜合征4例，垂體瘤1例，顱咽管瘤4例，特發(fā)性3例;誘因有感染5例、飲食不當(dāng)及疲勞2例、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠、藥物中斷或不適當(dāng)減量2例，有的無明顯誘因3例。

1.3 臨床表現(xiàn) 糖尿病患者大多數(shù)有多尿、口干、多飲、多食伴體重下降等癥狀，通常被統(tǒng)稱為“三多一少”，可有皮膚大皰，蛋白尿等，部分患者癥狀不典型，而垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺如腎上腺、甲狀腺、性腺的功能減退，伴有希恩綜合征4例，主要表現(xiàn)為性腺功能減退:女性大多數(shù)有產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史，產(chǎn)后乳房萎縮、乳暈色淡、無乳、閉經(jīng)、毛發(fā)稀少、乏力、精神不振，成年男性性欲減退、骨質(zhì)疏松、胡須減少等。9例伴有甲狀腺功能減退(中樞性):表情淡漠、飲食不佳、怕冷、皮膚干燥無光澤、記憶力減退等，心電圖可有心動過緩，低電壓，T波低平或倒置等;12例伴有腎上腺功能減退(繼發(fā)性):厭食、惡心嘔吐、易感染、極度疲乏無力、反復(fù)低血糖(對胰島素敏感)等;3例中樞性尿崩癥:多尿、煩渴、多飲，尿色淡如清水;3例反復(fù)出現(xiàn)高血糖高滲狀態(tài);5例感染;1例昏迷;2例合并心臟病;1例高血壓;1例尿蛋白陽性;1例腎功能異常。

1.4 實驗室檢查 12例患者根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿病，行血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、心、肝、腦、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)方面檢查了解有無糖尿病急慢性并發(fā)癥，并根據(jù)病情需要行肝腎功能、血脂等常規(guī)檢查;通過測定垂體分泌激素及其所支配的靶腺激素水平診斷垂體功能減退，結(jié)果示:12例患者激素水平低于正常，例數(shù)如下:FSH(促卵泡素)5例，LH(黃體生成素)5例，T3(甲狀腺激素)3例，F(xiàn)(皮質(zhì)醇)(8 am)7例，ACTH(促皮質(zhì)素)(8 am)7例，多次隨機尿比重＜1.010 3例。

1.5 治療 針對病因予以去除病因、調(diào)控血糖、適當(dāng)補液、糾正電解質(zhì)紊亂、改善患者一般情況等處理，并采用生理激素替代治療，為防止腎上腺危象的發(fā)生，一般是先補充糖皮質(zhì)激素后補充甲狀腺激素，同時補充性激素，女性進(jìn)行人工周期治療時需運用雌激素和黃體酮，所有患者通過上述治療后均獲得良好療效。

2 討論

該病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及糖化血紅蛋白、垂體分泌激素及靶腺激素水平、X線攝片、CT、MRI檢查等。垂體功能減退癥的病因很多，一般常見于產(chǎn)后大出血致腦垂體前葉甚至擴展至全葉缺血、壞死，垂體動脈有血栓形成，垂體顯著縮小、腫瘤直接壓迫浸潤、手術(shù)、血管疾患、感染、空泡蝶鞍［1］、創(chuàng)傷等，12例中存在希恩(Sheehan)綜合征4例，垂體瘤1例，顱咽管瘤4例，心臟病2例、高血壓1例。其病因、病程決定其病理類型，產(chǎn)后大出血、休克，早期可有垂體顯著縮小，晚期壞死區(qū)可有纖維化;而且外周內(nèi)分泌腺生殖器可表現(xiàn)為體積小于正常，心臟呈褐色變。不同程度的腺垂體組織破壞引起的臨床表現(xiàn)程度不同，一般認(rèn)為，50%以上時癥狀較輕，75%時明顯，95%左右時較嚴(yán)重［2］。雖然垂體功能減退癥在臨床比較常見，但合并糖尿病卻較少見，臨床診治時極易造成漏診誤診歸因于其癥狀復(fù)雜多變。其原因可能為腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退致長期進(jìn)食量減少，糖原分解、肝糖原異生增加，使糖生成增加，同時相對缺乏降糖激素，致機體不能充分利用糖，所以反復(fù)發(fā)生糖尿病酮癥。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病病程較長、血糖不高，但反復(fù)發(fā)生糖尿病酮癥并伴有低鈉血癥時，應(yīng)做垂體功能及靶腺激素相關(guān)檢查，以防漏診。此種在腺垂體功能減退基礎(chǔ)上合并糖尿病的病例在國內(nèi)文獻(xiàn)上也有所報道［3］，4例希恩綜合征患者有腺垂體功能減退癥病史22～35年，4例發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤5月～5年，1例垂體瘤術(shù)后21年，糖尿病病史1～15年，入院后完善各項檢查結(jié)果也提示該診斷，部分患者長期口服醋酸潑尼松、甲狀腺片或左甲狀腺素鈉片，并未出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多、甲狀腺激素水平升高的現(xiàn)象，從相應(yīng)的激素水平測定、臨床表現(xiàn)和體征來看。餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、OGTT及饅頭餐試驗均支持糖尿病的診斷。入院后予以相應(yīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，血糖控制平穩(wěn)。神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂在糖尿病患者中經(jīng)常存在，其中以下丘腦—垂體—腎上腺(HPA軸)的異常多見。而糖尿病合并單純ACTH缺乏型腺垂體功能減退癥，臨床上較少見，其病因難確定，該病為鄧大同等于2010年報道，血糖控制情況及糖尿病慢性并發(fā)癥情況與該軸功能亢進(jìn)有關(guān)［4］。對表現(xiàn)為HPA軸同時合并其他相關(guān)軸的功能減退的該病患者亦出現(xiàn)血糖控制不佳。糖尿病可能因糖、脂代謝紊亂致血管退行性變［5］、微循環(huán)障礙(1例合并糖尿病腎病)和小動脈硬化(1例合并糖尿病周圍血管病變)而引起垂體功能減退;又因血糖、血脂升高(2例)、血黏度增強(高血壓1例，皮膚感染2例)等發(fā)生垂體血管栓塞甚至出現(xiàn)垂體梗死。這種在原有糖尿病基礎(chǔ)上因各種病理變化引起垂體前葉功能減退，繼而促激素分泌不足，逐漸出現(xiàn)對應(yīng)靶器官功能下降，加上周圍組織對胰島素的高敏感性，從而易產(chǎn)生反復(fù)低血糖反應(yīng)，這種現(xiàn)象可用Houssay綜合征解釋。3例患者在糖尿病基礎(chǔ)上合并腺垂體功能減退癥，有納差、乏力等現(xiàn)象，反復(fù)發(fā)作的低血糖癥，其中1例以低血糖昏迷入院，血皮質(zhì)醇低下(ACTH＜10 ng·L-1)，甲狀腺功能減退，繼發(fā)性垂體功能減退可診斷?；颊咴诖贵w功能減退癥時糖尿病癥狀加重且血糖難以控制，而給予相應(yīng)激素替代治療后不僅腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、性腺功能減退癥狀得到改善，同時糖尿病癥狀亦明顯減輕，這種現(xiàn)象值得我們思考，激素替代治療過程中運用的醋酸潑尼松、甲狀腺素都是升糖激素反而起到了降糖的效果。胰島素抵抗(IR)的增強與垂體功能減退時糖尿病癥狀加重有關(guān)，胰島素抵抗來源于胰島素作用靶器官、升糖激素，表現(xiàn)在脂肪肝、腹型肥胖、肌肉中脂肪異位沉積，升糖激素如生長素(GH)、睪酮(T)、皮質(zhì)醇(F)等的水平低下。有研究認(rèn)為胰島素的敏感性與性激素水平有一定的關(guān)系。生理水平的雄激素可維持胰島素的敏感性，若超過生理水平，其可能促進(jìn)胰島素抵抗。又有研究發(fā)現(xiàn)，在男性胰島素抵抗升高和胰島β細(xì)胞功能降低主要與T的降低有關(guān);而在女性T的作用則相反［6］。糖尿病的前期狀態(tài)可能與性激素結(jié)合蛋白、總睪酮水平降低及中心型肥胖有關(guān)［7］。機體胰島的分泌與生理劑量的糖皮質(zhì)激素密切相關(guān)，其能促進(jìn)胰島細(xì)胞的增生及胰島素的分泌，相應(yīng)激素替代治療后糖尿病癥狀明顯改善，袁小青［8］等將該病患者治療前后的2次OGTT結(jié)果進(jìn)行了對比，結(jié)果提示在相同的血糖水平下胰島素水平明顯改善，表現(xiàn)為基礎(chǔ)值相同而胰島素分泌明顯增高，因GH、T促進(jìn)肌肉合成以及TH促進(jìn)新陳代謝提高了胰島素敏感性，而糖皮質(zhì)激素則維持了正常的胰島功能［9］，這種結(jié)果考慮與激素替代治療有關(guān)。李新萍［10］等認(rèn)為，加用強的松、甲狀腺素等升糖激素后胰島素水平得到了提高，說明是由于升糖激素不足導(dǎo)致降糖激素低水平，并非由于胰島素本身的絕對不足。從該病患者并發(fā)癥方面相關(guān)檢查并未提示有嚴(yán)重的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，是否與升糖激素分泌減少有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。垂體功能減退癥臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，而合并糖尿病者比較少見，易造成漏診誤診，因此診療過程中應(yīng)該給予足夠的重視。該病的治療需要長期甚至終生維持治療，一般均可取得滿意的效果，診療過程中，需加強對患者及其家屬的教育，提高他們對疾病的認(rèn)識，定期門診隨訪，以期達(dá)到長期規(guī)律服藥的目的，防止病情的反復(fù)或惡化［11］。

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