陳 玲

（廣東省東莞市南城街道篁村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，613110）

?慢病管理?

以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的高血壓病管理模式探索

陳 玲

（廣東省東莞市南城街道篁村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，613110）

目的 探討以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的高血壓管理模式的管理效果和其中存在的問題。方法 對(duì)56例高血壓患者的血壓、行為習(xí)慣、代謝指標(biāo)等進(jìn)行管理前后的比較。結(jié)果 高血壓患者采取規(guī)范管理后，存在不良行為習(xí)慣患者數(shù)量顯著減少(P＜0.05)；血壓控制患者數(shù)量增多，并且體質(zhì)量指數(shù)、代謝指標(biāo)與管理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)高血壓患者采取以社區(qū)健康服務(wù)中心為主的管理模式，可有效控制患者血壓，提高其生活質(zhì)量。

高血壓；社區(qū)健康服務(wù)中心；管理模式

高血壓是一種常見慢性非傳染性疾病，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，全球高血壓患病率為23%，在我國(guó)30～75歲的成年人中，高血壓患病率為24.5%。目前，高血壓的控制和預(yù)防不容樂觀，其檢出率較低，僅50%左右，且治療控制率＜25%，而我國(guó)高血壓服藥率為14.9%、控制率為5.4%。因用藥不規(guī)范，導(dǎo)致高血壓治療與非治療患者的水平接近。目前，如何對(duì)高血壓病進(jìn)行管理，是當(dāng)務(wù)之急。充分利用社區(qū)健康服務(wù)中心所擁有的醫(yī)療資源進(jìn)行高血壓病管理，是目前適合我國(guó)國(guó)情的最佳管理方式。本研究以我中心收治的56例高血壓患者為研究對(duì)象，探討以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的高血壓病管理模式的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2013年7月我社區(qū)健康服務(wù)中心收治的高血壓患者56例，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，思維清楚、意識(shí)清晰、可獨(dú)立行走，排除繼發(fā)性高血壓。其中男31例、女25例；年齡30～75歲，平均(52.4±6.8)歲；病程1～19年，平均(6.5±2.8)年。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 建立社區(qū)高血壓病綜合防治網(wǎng) 已經(jīng)確診為高血壓的患者，可進(jìn)入社區(qū)健康服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行登記，根據(jù)患者情況建立家庭健康檔案和個(gè)人檔案及高血壓病的完善檔案。對(duì)患者的血壓、隨訪時(shí)間、飲食、體質(zhì)量指數(shù)、生活習(xí)慣、用藥情況、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行評(píng)價(jià)。社區(qū)健康服務(wù)中心和醫(yī)院能夠使用網(wǎng)絡(luò)，對(duì)患者的病情上報(bào)，對(duì)資料進(jìn)行傳送等。

1.2.2 雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū)健康服務(wù)中心和醫(yī)院、慢病醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)三位一體化，形成專業(yè)的體系，對(duì)高血壓患者進(jìn)行有效管理，建立起連續(xù)雙向轉(zhuǎn)診模式。社區(qū)健康服務(wù)中心經(jīng)義診和門診、健康體檢、免費(fèi)測(cè)血壓等方式，對(duì)高血壓患者進(jìn)行篩查，指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，積極參與健康體檢；慢病醫(yī)生需要參與到心血管病查房過程中，提高管理力度；患者出院后48 h內(nèi)，應(yīng)該及時(shí)予以電話隨訪或上門探視[2]；若患者病情不穩(wěn)定，要求患者回醫(yī)院檢查，制定詳細(xì)的診治方案，并隨時(shí)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診。

1.2.3 提高社區(qū)健康服務(wù)中心的慢病團(tuán)隊(duì)管理水平 社區(qū)的慢病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該積極參與到冠心病、高血壓的培訓(xùn)課程中，提升管理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平、健康教育技巧、與患者積極溝通的能力[3]。定期參與心血管科的查房工作，與患者接觸；社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)需要定期開展例會(huì)，對(duì)目前的管理現(xiàn)狀、管理中所存在的問題進(jìn)行分析，從而制定出合理的分工，明確各崗位職責(zé)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。

1.2.4 提高高血壓患者的自我管理能力 自我管理是一項(xiàng)有效管理模式，經(jīng)過理論指導(dǎo)，讓患者能夠提高自我管理意識(shí)，建立自我管理信心。社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)師可以采取不同的形式，對(duì)高血壓患者積極開展健康教育，使其能夠了解自我管理能力[4]。培養(yǎng)患者的健康概念以及高血壓疾病的可防可治信念；提高患者對(duì)治療、管理的依從性，了解高血壓的發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素，掌握自我評(píng)估技能；明確遵循治療方案對(duì)治療本病的重要性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的行為習(xí)慣、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)的變化情況，針對(duì)高血壓的分布情況，對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將研究所得數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)高血壓患者采取規(guī)范管理后，有不良行為習(xí)慣的患者數(shù)量顯著減少(P＜0.05)，見表1；血壓得以控制的患者數(shù)量增多，且體質(zhì)量指數(shù)和血壓控制情況、代謝指標(biāo)與管理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

對(duì)高血壓患者采取以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的管理模式，是近幾年開展的新型醫(yī)學(xué)管理模式。社區(qū)健康服務(wù)中心與慢病醫(yī)院、綜合醫(yī)院共同參與形成的社區(qū)高血壓防治模式，以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的管理體系改變了以往較為單一的管理觀念，使人的心理、生理與社會(huì)管理結(jié)合，調(diào)動(dòng)患者參與到管理過程中的積極性，在控制高血壓患者并發(fā)癥和病情發(fā)展中，起到積極作用[5]。目前，國(guó)內(nèi)許多地方開始開展以社區(qū)服務(wù)中心為主體的高血壓管理模式，高血壓患者的危險(xiǎn)因素與血壓均得到了較為理想的控制，取得了較為顯著的成效。本研究中，以雙向互動(dòng)管理和自我管理模式，讓患者能夠積極參與到管理過程中，形成和諧的管理氛圍。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[6]，降低高血壓患者致殘率、患病率和致死率，最主要的措施就是采取社區(qū)防治方法，實(shí)施連續(xù)性、個(gè)體化、綜合性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是防治高血壓的有效方法。

目前，國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一、合理的高血壓社區(qū)管理模式，仍處于探索階段，其網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中也存在諸多缺陷，患者依從性較差，導(dǎo)致血壓控制達(dá)標(biāo)率較低；醫(yī)生責(zé)任心和專業(yè)水平有較大差異，致使高血壓的管理工作也存在差異性；我國(guó)醫(yī)療資源配置的不合理性，導(dǎo)致人民群眾的健康需求和醫(yī)療配置脫節(jié)，城市醫(yī)院集結(jié)了高學(xué)歷、高素質(zhì)的醫(yī)療人才以及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，而上述醫(yī)療資源在基層醫(yī)院則極為缺乏。

表1 管理前后不良行為習(xí)慣患者情況 (例)

以社區(qū)健康服務(wù)中心為主，對(duì)高血壓患者采取一體化、連續(xù)性的管理，能有效改進(jìn)目前管理中存在的問題，充分利用醫(yī)療資源，符合目前我國(guó)的國(guó)情，為建立高血壓病管理模式提供依據(jù)。

[1] 楊小芬，楊意雙．中醫(yī)“治未病”理論在社區(qū)高血壓病管理中的應(yīng)用[J]．求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2012，10(7)：384．

[2] 張曉英．菜單式惠民合同在社區(qū)高血壓病管理中的經(jīng)驗(yàn)探討[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(22)：108．

[3] 朱慧楠，王桂云，林延明，等．高校社區(qū)高血壓病管理特點(diǎn)及管理思路[J]．中華全科醫(yī)師雜志，2012，11(2)：123．

[4] 倪劍良．高血壓病管理模式探討[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(33)：303．

[5] 范嶸．中醫(yī)健康教育在社區(qū)高血壓病管理中的應(yīng)用[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(25)：267．

[6] 張世幸，劉仰斌．健康教育在社區(qū)高血壓病管理中的應(yīng)用[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33(1)：109-110．

Model Exploration of Community Health Service Center as the Principal Part for Hypertension Management

Chen Ling
(Huang village community health service station of Nancheng Street of Dongguan, Guangdong 613110, China)

ObjectiveTo explore the effect and problem of hypertension management model which the community health service center was employed as the principal part.MethodsThe blood pressure, behavior habits, and metabolic index of 56 cases with hypertension were compared before and after the management.ResultsThe number of patients with unhealthy behavior habits decreased apparently(P＜0.05). The number of patients with blood pressure well-controlled increased. The body mass index and the metabolic index changed apparently(P＜0.05).ConclusionThe model of the community health service center as the principal part for hypertension management controlled the blood pressure well and improved the quality of life of the patients.

hypertension; community health services center; management model

1672-7185（2014）23-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.016

2014-05-05）

R54

A