宋 健 遲惠清

（山東省高密市市立醫(yī)院，261500）

?誤診鑒戒錄?

異位妊娠誤診1例

宋 健 遲惠清

（山東省高密市市立醫(yī)院，261500）

本文報(bào)告1例異位妊娠誤診病例。

異位妊娠；誤診；流產(chǎn)；血β-HCG

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，誤診率較高，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加趨勢(shì)。由于其發(fā)病率較高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直是具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥[1]。筆者在臨床工作中曾遇1例異位妊娠誤診病例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女，27歲，G1P1A0L1，4年前因“異位妊娠”行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。2年前順產(chǎn)一女?huà)搿；颊咭蛲＝?jīng)后下腹墜痛于2014年4月19日行B超檢查(圖1)：宮腔內(nèi)探及一大囊樣暗區(qū)回聲，約6.3 cm×3.7 cm大小，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，提示宮內(nèi)早孕、胚胎停育，根據(jù)孕囊大小考慮妊娠2個(gè)月左右。雖然患者主訴末次月經(jīng)可能是2014年3月4日，但其15 d前即出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，在家自行測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)為弱陽(yáng)性，連續(xù)監(jiān)測(cè)1周均為弱陽(yáng)性，7 d前再測(cè)尿HCG為陽(yáng)性，故根據(jù)其妊娠反應(yīng)時(shí)間推算孕2個(gè)月左右。2 d前患者出現(xiàn)下腹墜痛，無(wú)腹瀉、便秘、陰道流血、肛門(mén)墜脹感等，考慮其疼痛可能與炎癥有關(guān)。依據(jù)過(guò)B超、尿HCG檢查結(jié)果及妊娠反應(yīng)時(shí)間(多為停經(jīng)40 d左右)診斷為“早孕、胚胎停育”，于2014年4月20日入院行流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)外陰、陰道正常，宮頸光滑，無(wú)抬舉痛，后穹窿無(wú)觸痛，子宮前位如孕40+d大小，無(wú)壓痛，右附件區(qū)未觸及異常，左附件區(qū)稍增厚，未觸及明顯包塊，壓痛輕。常規(guī)消毒后行流產(chǎn)術(shù)，探針探查宮腔時(shí)流出暗紅色不凝血，約50 mL。術(shù)后檢查流出物未見(jiàn)絨毛組織，再次檢查宮腔，干凈后仍未見(jiàn)絨毛組織，考慮“異位妊娠”的可能性較大。將流出物全部送病理檢查，并囑患者次日晨抽血查β-HCG，以明確妊娠狀態(tài)及宮腔內(nèi)容物性質(zhì)。術(shù)后患者陰道流血少，返回病房，密切觀察病情變化?；颊哂?014年4月21日3時(shí)出現(xiàn)左下腹持續(xù)性疼痛。查體：體溫36.5℃、脈搏80次/min、血壓120/75 mm Hg；心肺聽(tīng)診正常；腹肌稍緊張，左下腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：陰道內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液，后穹窿觸痛，無(wú)飽滿感；宮頸抬舉痛，子宮增大如孕40+d，質(zhì)軟，無(wú)壓痛；右附件區(qū)無(wú)壓痛，左附件區(qū)壓痛明顯，余捫不清。急查尿HCG陽(yáng)性。B超檢查示左側(cè)附件區(qū)探及一小囊樣暗區(qū)2.0 cm×1.5 cm，符合孕5周+2d，可見(jiàn)心管樣搏動(dòng)；子宮后方可見(jiàn)液性暗區(qū)深約1.6 cm；提示左附件區(qū)妊娠可能性大、盆腔積液。積極術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)盆腔積血約100 mL，左輸卵管壺腹部增粗、增大，約5 cm×3 cm大小，表面呈紫藍(lán)色，無(wú)破裂口，傘端有活動(dòng)性出血，周圍附有凝血塊；右輸卵管缺如，雙側(cè)卵巢正常；故行左側(cè)輸卵管壺腹部開(kāi)窗術(shù)，擠出完整絨毛組織，送病理檢查。術(shù)后7 d腹部切口拆線，痊愈出院。病理診斷：左輸卵管壺腹部妊娠。

2 討論

圖1 B超檢查

異位妊娠最常見(jiàn)的類型為輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%～98%。受精卵可種植在輸卵管的任何部位，其好發(fā)部位依次為壺腹部、峽部、傘端、間質(zhì)部。任何促使受精卵運(yùn)行延遲、干擾受精卵發(fā)育、阻礙受精卵及時(shí)進(jìn)入宮腔的因素都可導(dǎo)致輸卵管妊娠。導(dǎo)致本例患者診斷困難的原因：①妊娠反應(yīng)發(fā)生時(shí)間較早(患者主訴末次月經(jīng)可能是2014年3月4日，這樣其妊娠反應(yīng)為停經(jīng)30 d左右發(fā)生)，多數(shù)情況下在孕40+d出現(xiàn)，以此推算本患者至住院時(shí)剛好在停經(jīng)2個(gè)月左右，符合B超報(bào)告中孕囊的大小，且未注意其妊娠反應(yīng)時(shí)尿HCG為弱陽(yáng)性，故診為早孕、胚胎停育；②入院時(shí)B超檢查雙側(cè)附件區(qū)未探及異常，故放松了對(duì)“異位妊娠”的考慮；③患者已出現(xiàn)流血，但未排出體外，積聚于宮內(nèi)造成大孕囊的假象，混淆推理、診斷；④過(guò)于依賴B超檢查結(jié)果，未注重患者臨床表現(xiàn)及查體。本例患者未出現(xiàn)惡性事件的原因：①流產(chǎn)術(shù)后檢查仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)絨毛組織時(shí)及時(shí)處理，并與患者和家屬積極溝通；②與患者及家屬交流徹底，使其清楚病情和處理結(jié)果，相信醫(yī)生和醫(yī)院，減少矛盾、誤會(huì)；③嚴(yán)密觀察病情變化，未準(zhǔn)其離院，出現(xiàn)病情變化時(shí)處理及時(shí)。

當(dāng)下醫(yī)療糾紛日漸增多，如何減少或避免惡性醫(yī)療事件的發(fā)生，是臨床醫(yī)生工作的關(guān)鍵。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)樹(shù)立“常常去解釋，時(shí)時(shí)去安慰，偶爾去治愈，總是去關(guān)心”的工作座右銘，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 豐有吉，沈鏗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：70-71．

[2] 楊志寅，李長(zhǎng)忠．?huà)D產(chǎn)科急危重癥[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：516．

2014-05-08）

R714

A

1672-7185（2014）23-0022-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.014