劉金榜，牛云峰，李廣賢

(河南省安陽地區(qū)醫(yī)院骨科，河南 安陽 455000)

膝關(guān)節(jié)置換已成為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病的晚期治療手段，并已取得良好的效果[1]。手術(shù)過程中，截骨是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，就截骨順序來說先從股骨或先從脛骨開始，臨床結(jié)果差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣選擇[2，3]。我們從臨床中發(fā)現(xiàn)，兩者各有優(yōu)缺點，因此做了改進并應(yīng)用于臨床，從2011年10月至2012年11月共采用此法行膝關(guān)節(jié)置換39 例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39 例，男9 例，女30 例；平均年齡(66.5±7.9) 歲；骨關(guān)節(jié)炎36 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3 例，均為膝內(nèi)翻，平均內(nèi)翻角度(8.7±7.4)°；合并屈曲攣縮32 例，平均(18.9±15.3)°；術(shù)前行膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分，平均(43.3±9.2)分；假體類型均采用國產(chǎn)后穩(wěn)定性假體。

1.2 術(shù)前準備 全面體檢，積極控制全身并發(fā)癥如高血壓、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，對長期口服激素的患者采用激素補充治療。常規(guī)行雙下肢立位全長X線片，檢查血沉及C-反應(yīng)蛋白，評估膝關(guān)節(jié)活動度、下肢神經(jīng)血管功能、股四頭肌肌力檢查，術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均為一位高年醫(yī)師完成，手術(shù)技術(shù)無明顯差異。采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)，切除前交叉韌帶，在顯露過程中，依據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄的程度，稍作內(nèi)側(cè)骨贅的切除和內(nèi)側(cè)副韌帶的松解。顯露股骨髁外側(cè)皮質(zhì)，髁間窩后交叉韌帶止點前5 mm選擇髓腔進針點，按術(shù)前測量外翻角度裝配模板進行股骨遠端截骨，去除截骨模板，保留固定模板的定位釘。此時可以切除后叉韌帶止點，用雙齒拉鉤插入脛骨平臺后緣，以股骨截骨面為支點將脛骨平臺向前推出，如顯露不完全，可在此過程中將后叉韌帶起點切斷。根據(jù)脛骨髓外定位裝置，行脛骨平臺截骨，同樣去除定位裝置，保留固定裝置的定位釘。伸直膝關(guān)節(jié)，插入適當厚度間置器，測量膝關(guān)節(jié)能否伸直，伸直間隙是否平衡，確定是否增加截骨或松解軟組織，直到膝關(guān)節(jié)完全伸直，伸直間隙達到平衡，下肢力線正確。然后膝關(guān)節(jié)屈曲90°，按股骨后髁線外旋3°作參考，放置截骨模板，做股骨前后、斜面及髁間窩的截骨，完成股骨截骨后，再做脛骨平臺髓腔制作。試模測試伸屈間隙平等后，安裝試模測量下肢力線，髕骨軌跡，沖洗截骨面，安裝假體(見圖1～4)。

圖1 按照術(shù)前測量外翻角度，先行股骨遠端截骨，保留定位釘

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后加壓包扎，閉合引流管2 h后，開放自然引流，麻醉作用消失后，做踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，48 h后拔除引流管，第2天常規(guī)注射低分子肝素鈣5 100 IU，每日一次，開始膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。所有患者分別在術(shù)后1、2、3、6個月和1年定期隨訪，以后每隔1年隨訪1次，記錄臨床查體情況，進行HSS評分，X線檢查記錄假體有無出現(xiàn)異常情況，有無透亮線、異位骨化形成、假體移位、斷裂或松動等并發(fā)癥。

圖2 根據(jù)脛骨髓外定位裝置，行脛骨平臺截骨

圖3 伸直間隙截骨完成后檢測軟組織平衡及下肢力線

圖4 股骨完全截骨后平衡屈曲間隙

1.5 觀察指標 記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線并測量關(guān)節(jié)活動度，采用HSS膝關(guān)節(jié)評分法，置換后2周、6周分別對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

2 結(jié) 果

37 例患者手術(shù)時間平均(118.3±30.4) min，術(shù)后引流量平均(272.7±106.1) mL；本組病例未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、肺腦栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后住院期間出現(xiàn)下肢肌間靜脈和深靜脈血栓1 例，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。

隨訪結(jié)果：本組患者均得到隨訪，平均隨訪14個月(4～30個月)；患者術(shù)前的內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形均得到矯正，疼痛消失，平均2個月(1～3個月)后均可棄拐行走，生活自理；膝關(guān)節(jié)平均活動度由術(shù)前的(81.67±25.84)°提高到術(shù)后(91.26±6.43)°；術(shù)后2周HSS評分平均為(83.74±8.04)分；X線片復(fù)查顯示未見假體松動或感染征象。典型病例影像學(xué)資料見圖5～6。

圖5 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝骨關(guān)節(jié)炎

圖6 右側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是恢復(fù)下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙[4-6]。傳統(tǒng)的測量截骨法，無論先行股骨或脛骨截骨，都是相互獨立的兩部分，各自完成。股骨、脛骨截骨完成后，經(jīng)過軟組織松解平衡，如果屈伸間隙正好相等，是最好的結(jié)果[7，8]；如果軟組織松解后，屈伸間隙還不平衡，會出現(xiàn)屈伸間隙不對等的各種情況，這時只有增加截骨或采取其他措施來完成。就增加截骨來說，如果只需增加脛骨截骨，相對比較簡單；如果需要增加股骨截骨，因為此時股骨已完成6個面的截骨，重新定位相對麻煩，即便前切面不變的話，還要涉及其他五個切面的重新截骨[9，10]，過程相對復(fù)雜，增加手術(shù)時間。

表1 置換前后患者膝關(guān)節(jié)活動度及HSS膝關(guān)節(jié)評分變化情況

伸膝間隙優(yōu)先截骨技術(shù)，首先完成股骨遠端與脛骨近端截骨，此時即測量下肢是否完全伸直，對于屈曲攣縮的患者來說，這一步非常重要，保證了攣縮的完全矯正[11]。并且此時進行伸直位的軟組織松解，首先使伸直間隙達到平衡，用力線桿測量下肢力線，確保下肢力線正確。即便一次截骨不成功，也很容易追加股骨或脛骨的截骨，此時的截骨只涉及一個平面，并且保留有以前的定位釘，只需將截骨模板按追加的厚度放置于股骨或脛骨的定位針上即可完成重新截骨。在伸直間隙完成平衡的情況下即使屈伸間隙不平衡，也只有兩種情況：屈曲間隙大于伸直間隙或屈曲間隙小于伸直間隙，相對于傳統(tǒng)截骨來說，便于平衡。

伸膝間隙優(yōu)先截骨的優(yōu)點：a)先做股骨遠端截骨后，顯露脛骨比較容易，易于脛骨截骨；b)脛骨近端切骨后，股骨后髁與脛骨間隙明確，可以觀察后髁是否完整，一則輔助確定外旋角度，二則容易安置抱髁板到準確位置，使股骨外旋截骨更準確；c)更重要的是，對于存在屈曲攣縮的膝關(guān)節(jié)來說，確保了術(shù)后攣縮的矯正，下肢完全伸直，力線正確。

改良截骨注意事項：a)與傳統(tǒng)測量截骨法一樣，截骨量從少到多，不以截骨尋找平衡，而以軟組織松解尋求平衡，注意保護韌帶，避免損傷；b)在伸直間隙小于2 mm的情況下，不必加截股骨或脛骨，因為在股骨截骨后，去除股骨后髁骨贅或松解后關(guān)節(jié)囊，即可增加伸直間隙2 mm，達到屈伸間隙的平衡。該研究還沒有用于膝外翻治療的經(jīng)驗。

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