葉曉生，王洪震，賈正平，郝彥明，錢榮勛，高宜軍

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 昆山 215300)

高能量脛骨平臺(tái)骨折常見于Schatzker Ⅴ型及Ⅵ型骨折，是一種復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，骨折形態(tài)多樣化，常伴嚴(yán)重軟組織損傷及關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，甚至并發(fā)多部位骨折及器官損傷，臨床處理非常棘手，盲目早期切開復(fù)位內(nèi)固定引起軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%～80%[1-3]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估骨與軟組織損傷程度，鑒別高能量損傷非常重要。我們對(duì)從2010年5月到2014年1月收治的21 例高能量脛骨平臺(tái)骨折，采取“損傷控制-分期治療(damage control-Staged Management，DC-SM)”策略[4-7]，初期外支架固定，適時(shí)分期轉(zhuǎn)換為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，男18 例，女3 例；受傷時(shí)年齡17～60 歲，平均43.8 歲。車禍傷14 例，高速摔傷3 例，重物壓傷2 例，高墜傷2 例。右膝12 例，左膝9 例。骨折按Schatzker分型，Ⅴ型8 例，Ⅵ型13 例；按Gustilo-Anderson分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，閉合性骨折15 例。其中11 例為多發(fā)傷：伴腦外傷2 例(1 例多發(fā)骨折)，伴胸腹部損傷4 例；伴有股骨髁骨折3 例，伴髕骨骨折2 例，伴踝關(guān)節(jié)骨折2 例。

1.2 初期外支架治療 使用超關(guān)節(jié)支架臨時(shí)固定高能量脛骨平臺(tái)骨折是分期處理的第一步。正確使用超關(guān)節(jié)外支架可早期穩(wěn)定骨折、預(yù)防軟骨和軟組織進(jìn)一步損傷、維持適當(dāng)力線、觀察和治療傷口、保護(hù)修復(fù)血管和增加患者舒適度。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及膝關(guān)節(jié)三維CT，了解骨折損傷情況；體格檢查了解神經(jīng)、血管、韌帶是否損傷，懷疑韌帶斷裂有條件可行核磁檢查等。對(duì)開放性骨折、X線示骨折移位明顯或關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)及患肢明顯皮膚挫傷中-重度腫脹者，予急診行超關(guān)節(jié)外支架固定；皮膚軟組織缺損時(shí)行清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引，擇期植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面；關(guān)節(jié)面明顯移位時(shí)可予聯(lián)合空心釘固定。我們采用Orthofix公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)釘棒外固定支架系統(tǒng)，選用單臂或組合外支架，自股骨干前外側(cè)擰入2～3枚6.5 mm的半螺紋骨釘，另2枚擰入脛骨干前內(nèi)側(cè)，避開傷口；對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷，生命體征不穩(wěn)定的由?？萍爸匕Y醫(yī)學(xué)科協(xié)助處理，病情允許后急診行外支架固定；對(duì)輕-中度腫脹者，先行常規(guī)石膏托、支具固定或跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，甘露醇等消腫處理，觀察24 h如軟組織腫脹加劇，出現(xiàn)廣泛張力性水皰，予更換超關(guān)節(jié)支架固定。因準(zhǔn)備二期更換內(nèi)固定，術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)盡量位于預(yù)留切口和內(nèi)植物的遠(yuǎn)側(cè)，避開損傷區(qū)域(包括受損的皮膚、軟組織及骨折段范圍)。確保支架足夠穩(wěn)定以利活動(dòng)或抬高肢體。維持肢體長(zhǎng)度和對(duì)線最為重要，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)處于輕度外翻(約7°)、屈曲體位。固定器夾棒與患者皮膚保留1～2 cm的距離，避免壓迫腫脹患肢及釘?shù)雷o(hù)理和觀察。術(shù)后預(yù)防性使用一代或二代頭孢維持24 h；開放性骨折根據(jù)創(chuàng)面情況適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后酒精紗布釘?shù)腊?4 h后敞開釘?shù)?，采用醫(yī)用生物膠體分散劑行釘?shù)?、骨折水皰及?chuàng)面的消毒(一日3～5次外噴)。采用塞來昔布、曲馬多等鎮(zhèn)痛處理；抬高患肢，紅外線理療，甘露醇、七葉皂苷鈉、血栓通等活血消腫、預(yù)防血栓；鼓勵(lì)患者加強(qiáng)下肢肌肉收縮及正常關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后密切觀察患肢腫脹情況，一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，及時(shí)行骨筋膜室切開減壓。

1.3 分期內(nèi)固定治療 經(jīng)超關(guān)節(jié)支架固定1～2周左右，皮膚軟組織大都得到較好恢復(fù)(包括皮肢外觀健康、血流灌注好、觸診時(shí)出現(xiàn)褶皺、手術(shù)切口區(qū)域骨折水皰重新上皮化)，達(dá)到轉(zhuǎn)換內(nèi)固定治療的軟組織條件；再結(jié)合全身情況、創(chuàng)面及釘?shù)狼闆r，決定行一期轉(zhuǎn)換或二期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定治療[6]，術(shù)中輔以微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。一期轉(zhuǎn)換是指在同一次手術(shù)麻醉下，拆除外支架后直接行骨折內(nèi)固定治療。一期轉(zhuǎn)換的指證包括：a)臨床指標(biāo)：釘口局部無(wú)皮溫增高、無(wú)滲血增加，無(wú)皮膚紅腫、無(wú)壓痛、無(wú)分泌物。b)檢驗(yàn)指標(biāo)：包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等在正常范圍內(nèi)。本組18 例行一期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定治療。二期轉(zhuǎn)換：指外支架拆除后間隔一段時(shí)間(通常小于等于2周)再轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定。本組2 例因皮膚創(chuàng)面及1 例因釘?shù)栏腥拘卸谵D(zhuǎn)換。所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫、止痛、理療等，指導(dǎo)患者被動(dòng)及主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并輔助CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，晚期負(fù)重的功能鍛煉原則。術(shù)后2周拆線，每月定期復(fù)診，指導(dǎo)主動(dòng)-輔助活動(dòng)度練習(xí)及保護(hù)下負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重。采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。評(píng)分包括患者自評(píng)(疼痛、行走能力)及臨床醫(yī)師檢查(膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性)，總分為30分，≥20分為滿意結(jié)果(含優(yōu)≥27分、26分≥良≥20分)，<20分為不滿意結(jié)果(含19分≥中≥10分、9分≥差≥6分)。

2 結(jié) 果

21 例患者平均外支架使用時(shí)間為11.8 d(7～17 d)。其中18 例一期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定(85.7%)治療，包括10 例采用切開復(fù)位解剖鋼板固定，8 例選用解剖鎖定鋼板通過微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)固定，其中1 例一期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定后，因膝關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)，予外支架輔助固定1周后拆除；3 例行二期轉(zhuǎn)換(14.3%)，包括2 例因多發(fā)傷開放性創(chuàng)面，1 例因釘?shù)栏腥?，予取除外支架后改支具固定，原?chuàng)面或釘?shù)老咀o(hù)理并使用有效抗生素，釘?shù)婪忾]后更換鎖定鋼板治療。所有切口均愈合，有1 例(4.7%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經(jīng)換藥治療后愈合；無(wú)深部感染、骨筋膜室綜合征及骨髓炎等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪16.3個(gè)月(3～24個(gè)月)。所有病例均獲得骨性愈合，無(wú)短縮成角、內(nèi)外翻畸形，平均愈合時(shí)間6個(gè)月(3～10個(gè)月)，術(shù)后早期功能鍛煉，隨訪終末平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度99°(50°～130°)，其中4 例多發(fā)傷膝關(guān)節(jié)不同程度僵硬(活動(dòng)度<90°)。按Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)系統(tǒng)，其中優(yōu)10 例，良8 例，可3 例，優(yōu)良率85.7%。

典型病例一為60 歲男性患者，重物壓傷，傷后行Orthofix單臂超關(guān)節(jié)支架+閉合空心釘固定，13 d后軟組織情況好轉(zhuǎn)，行外側(cè)有限切口微創(chuàng)LISS鋼板固定，術(shù)后5個(gè)月隨訪示骨折愈合良好(見圖1～4)。典型病例二為58 歲女性患者，車禍傷，傷后行Orthofix單臂超關(guān)節(jié)支架固定，9 d后軟組織情況明顯好轉(zhuǎn)，行內(nèi)外側(cè)雙切口圍關(guān)節(jié)鋼板固定，術(shù)后4個(gè)月隨訪示愈合良好(見圖5～8)。

圖1 術(shù)前X線片示右脛骨平臺(tái)Ⅵ型骨折

圖2 術(shù)前軟組織腫脹，廣泛張力性水皰伴皮膚挫傷；急診行超關(guān)節(jié)外支架固定

圖3 外支架固定13 d后轉(zhuǎn)換微創(chuàng)LISS鋼板內(nèi)固定

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，即需獲得平整的關(guān)節(jié)面、正常的力線、穩(wěn)定無(wú)痛的關(guān)節(jié)及良好的功能活動(dòng)范圍。為此，治療方案的選擇包括了非手術(shù)治療，早期切開復(fù)位內(nèi)固定，有限切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定結(jié)合內(nèi)固定以及環(huán)形外支架固定等。為了避免軟組織感染、壞死，甚至引起骨髓炎等災(zāi)難性并發(fā)癥，目前在注重脛骨平臺(tái)骨折治療的同時(shí)，對(duì)軟組織的保護(hù)和治療越來越受到重視。

圖4 術(shù)后5個(gè)月骨折愈合良好

圖5 術(shù)前X線片示左脛骨平臺(tái)Ⅵ型骨折

圖6 初期外支架固定9 d后軟組織明顯好轉(zhuǎn)

高能量脛骨平臺(tái)骨折常見于SchatzkerI Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至并發(fā)多部位骨折及多器官損傷，臨床處理棘手，早期內(nèi)固定治療，軟組織壞死及感染發(fā)生率高達(dá)50%～80%[3]。因此，臨床工作中要準(zhǔn)確評(píng)估軟組織損傷程度，識(shí)別高能量損傷，切忌盲目早期切開內(nèi)固定治療。要仔細(xì)鑒別包括：a)受傷機(jī)制(是否為高暴力損傷，常見車禍、高墜傷、高速摔傷、壓軋傷、擠壓傷等)；b)X線及CT輔助檢查骨折類型及脫位情況(高能量脛骨平臺(tái)骨折多見于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型，或其他伴關(guān)節(jié)脫位)；c)軟組織損傷情況(體格檢查明確軟組織腫脹程度、是否廣泛挫傷、皮下淤血、張力性水皰、骨筋膜室張力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肢端感覺血運(yùn)等)；d)全身情況及伴隨損傷(高能量損傷常伴有多部位骨折或多器官損傷，甚至生命體征不穩(wěn)等)；e)動(dòng)態(tài)觀察(高能量損傷容易在早期，一般24～48 h內(nèi)，出現(xiàn)軟組織腫脹情況的變化)。通過觀察上述特征識(shí)別高能量脛骨平臺(tái)骨折，從而選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及有利的治療方式。

圖7 轉(zhuǎn)換圍關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療

圖8 術(shù)后4個(gè)月隨訪X線片示骨折愈合

“損傷控制”理論在高能量損傷的治療領(lǐng)域具有重要指導(dǎo)意義，包括手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇[4]。在創(chuàng)傷骨科，由于高能量骨折極不穩(wěn)定，如不及早采取固定措施，往往會(huì)進(jìn)一步加重組織損傷，影響最終治療效果。有學(xué)者[5]提出對(duì)高能量骨折，采用分期治療策略，包括初期應(yīng)用臨時(shí)外支架(避免加重軟組織損傷)，待全身情況或軟組織恢復(fù)后分期內(nèi)固定，輔以微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)等，可實(shí)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)高能量創(chuàng)傷的“損傷控制”，降低軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率及治療成功率。

與傳統(tǒng)石膏/骨牽引相比，超關(guān)節(jié)外支架作為初期固定具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]：包括a)長(zhǎng)腿石膏固定不利于觀察患肢腫脹；創(chuàng)面護(hù)理困難；骨折固定不穩(wěn)定，容易造成進(jìn)一步損傷，并發(fā)骨筋膜室綜合征，靜脈血栓等；患者舒適度極差。b)骨牽引影響患者早期活動(dòng)；正常關(guān)節(jié)受限；不利創(chuàng)面護(hù)理；搬動(dòng)不便，妨礙影像學(xué)檢查；反復(fù)牽引-松弛易破壞骨折端血供，加重軟組織損傷；持續(xù)制動(dòng)并發(fā)深靜脈血栓可能；過度牽引造成干骺端分離移位加重，給后期手術(shù)重建帶來困難等；患者舒適度較差。c)而超關(guān)節(jié)支架作為初始治療可有效恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，減輕骨與軟組織及軟骨損傷，利于軟組織快速修復(fù)，降低后期內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]；可達(dá)到即時(shí)骨性穩(wěn)定，減少患者疼痛；便于觀察患肢腫脹情況及創(chuàng)面處理；利于檢查搬動(dòng)等，避免進(jìn)一步損傷；可早期活動(dòng)未受累關(guān)節(jié)及部分下床鍛煉，有效減少靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的發(fā)生；可輔助二期術(shù)中復(fù)位及固定操作，減輕助手牽引及顯露壓力，使骨折復(fù)位及固定取得良好效果[8]；患者總體舒適度較好。故分期治療高能量脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，超關(guān)節(jié)支架優(yōu)勢(shì)明顯，應(yīng)作為初期治療的首選方式。

但外支架作為關(guān)節(jié)骨折的最終治療有其不足，包括限制膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易致關(guān)節(jié)僵硬；關(guān)節(jié)面塌陷或合并干骺端骨缺損時(shí)不如切開內(nèi)固定能起到解剖復(fù)位及有效支撐關(guān)節(jié)面；不如內(nèi)固定牢固，容易松動(dòng)；釘?shù)劳饴兑撞l(fā)感染(0.5%～30%)；骨不連、畸形愈合率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較內(nèi)固定高[1]；外觀不佳，自我感覺差，影響社交等。因此，需要將超關(guān)節(jié)支架轉(zhuǎn)為鋼板內(nèi)固定治療以彌補(bǔ)不足，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。Barei等[9]研究指出對(duì)高能量脛骨平臺(tái)骨折使用超關(guān)節(jié)支架固定(尤其伴關(guān)節(jié)半脫位或局部皮膚軟組織損傷時(shí))，結(jié)合分期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定，效果良好且可有效降低感染率達(dá)19.3%。Spagnolo等[3]報(bào)道18 例單純Schatzker Ⅵ脛骨平臺(tái)骨折(1 例Gustilo Ⅰ型開放骨折)采用分期治療策略，結(jié)果膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯僵硬，平均活動(dòng)度120°，平均X線愈合時(shí)間17.2周，僅2 例(11.1%)發(fā)生皮膚淺層感染，經(jīng)抗生素治療愈合。Egol等[10]報(bào)道了53 例(57側(cè)骨折)高能量創(chuàng)傷致脛骨平臺(tái)骨折患者，應(yīng)用超關(guān)節(jié)支架初始固定，分期轉(zhuǎn)為內(nèi)固定治療(50側(cè)骨折)，結(jié)果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均105°，僅有5%的深部感染率及4%的骨折不愈合。Tejwani等[6，10]研究認(rèn)為分期治療，包括初期超關(guān)節(jié)支架固定，延期內(nèi)固定，可明顯降低傷口并發(fā)癥，提高療效，可作為高能量脛骨平臺(tái)骨折治療的推薦方案。本組病例應(yīng)用超關(guān)節(jié)支架初始固定，在患肢軟組織條件恢復(fù)后(平均11.8 d)，分期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定治療，并結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)，取得了良好效果，外支架固定后僅4.8%(1 例)發(fā)生釘?shù)栏腥?；轉(zhuǎn)為內(nèi)固定后僅1 例(4.8%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經(jīng)對(duì)癥治療后愈合；無(wú)深部感染、骨筋膜室綜合征及骨髓炎等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度99°(4 例多發(fā)傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°)，無(wú)切口及深部感染、無(wú)骨折不愈合，總體優(yōu)良率85.7%?？梢?，臨時(shí)外支架分期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺(tái)骨折可有效降低并發(fā)癥，提高療效，發(fā)揮外支架及內(nèi)固定各自優(yōu)點(diǎn)，安全可靠，值得推廣。

近年來關(guān)于外支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定時(shí)機(jī)的研究逐漸增多。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在外支架固定1～2周左右，患肢腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶、無(wú)感染時(shí)轉(zhuǎn)換內(nèi)固定是安全的，個(gè)別軟組織條件差可延長(zhǎng)外支架固定時(shí)間[1，7，11，12]。徐云欽等[13]報(bào)道105 例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折分期治療結(jié)果，指出單純閉合性脛骨平臺(tái)骨折在傷后7～8 d轉(zhuǎn)內(nèi)固定，切口并發(fā)癥總發(fā)生率最低。陶杰等[14]報(bào)道29 例四肢高能量骨折(其中15 例脛骨平臺(tái)骨折)，初期外支架固定平均13.2 d后，轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定治療，僅1 例感染，經(jīng)抗菌治療7周后更換內(nèi)固定，預(yù)后良好。本組18 例在外支架固定平均10.8 d后行一期轉(zhuǎn)換內(nèi)固定，3 例因軟組織條件差及釘?shù)栏腥拘卸谵D(zhuǎn)換內(nèi)固定，術(shù)后僅1 例(4.8%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經(jīng)對(duì)癥治療后愈合，總體優(yōu)良率達(dá)85.7%?？梢姡庵Ъ苻D(zhuǎn)換內(nèi)固定的時(shí)機(jī)一般在1～2周左右，但高能量損傷需根據(jù)具體病情決定，全身情況、局部軟組織和釘?shù)狼闆r等都是需要考慮的因素，適當(dāng)延長(zhǎng)外支架固定時(shí)間需以利于更安全的后期治療為原則。

總之，在脛骨平臺(tái)骨折的治療中，首先須識(shí)別高能量損傷，不能盲目早期內(nèi)固定治療。對(duì)高能量骨折采用超關(guān)節(jié)支架初期固定較骨牽引或石膏固定具有明顯優(yōu)勢(shì)。外支架固定轉(zhuǎn)換內(nèi)固定的分期治療策略可有效降低軟組織并發(fā)癥，提高療效，符合“損傷控制”的理念，發(fā)揮了外支架與內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的高能量骨折的治療方案。

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