向志軍，劉曦

(1.青海仁濟(jì)醫(yī)院骨二科，青海 西寧 810021；2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研窒，青海 西寧 810000)

胸腰椎是指T11～L2區(qū)域，是整個(gè)脊柱三維自由度運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)和脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)，是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，約占全部脊柱骨折的50%，其中爆裂性骨折又約占總數(shù)的10%～20%，由于暴力強(qiáng)大，骨折塊易向后突入椎管造成脊髓損傷。目前，對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)入路選擇及相應(yīng)入路的手術(shù)適應(yīng)證選擇方面，還無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。自2007年9月至2011年3月，我科采用單一的經(jīng)橫突窗椎間孔入路治療胸腰椎爆裂性骨折85 例，旨在探索治療胸腰椎爆裂性骨折的新途徑，為臨床醫(yī)生選擇治療方案時(shí)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85 例患者，其中男68 例，女17 例；年齡22～54 歲，平均36.7 歲。致傷原因：高處墜落傷49 例，車禍傷22 例，砸傷10 例，其他方式損傷4 例，均為單節(jié)段骨折。按胸腰椎損傷嚴(yán)重度評(píng)分(the thoracolumbar injury sererity score，TLISS)載荷[1]總評(píng)分為4～7分，平均5.4分；按Frankel分級(jí)，A級(jí)9 例，B級(jí)12 例，C級(jí)19 例，D級(jí)14 例，E級(jí)31 例。根據(jù)CT評(píng)價(jià)侵入骨塊占椎管矢狀徑的比例，凡比例大于30%的病例為入選病例，所有病例均為入選病例。入院后常規(guī)行胸椎或腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI等檢查。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，后正中經(jīng)Wiltse切口，在最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙內(nèi)暴露傷椎及上下椎關(guān)節(jié)突，在上下正常椎體各置入一對(duì)椎弓根螺釘，傷椎選擇單側(cè)置釘，另一側(cè)作為減壓側(cè)，若兩側(cè)椎弓根均有骨折不置釘。預(yù)彎縱棒，運(yùn)用角度復(fù)位和縱向撐開(kāi)兩種力量行椎體高度和大體形態(tài)復(fù)位，避免過(guò)撐。根據(jù)骨折椎體椎弓根CT斷面判斷侵入骨塊的方位，選擇椎間孔進(jìn)行減壓，通常選擇突出較重的一側(cè)操作，所有操作在上下兩橫突間(視為橫突窗)進(jìn)行，近椎間孔處咬除上位部分橫突基部下緣、椎弓根下緣約1/3及峽部外側(cè)緣，擴(kuò)大椎間孔(見(jiàn)圖1)，顯露殘留的椎弓根內(nèi)下側(cè)壁、硬膜囊側(cè)前方，用神經(jīng)剝離子順著硬膜囊探查侵入椎管內(nèi)的骨塊，用分離鉗(見(jiàn)圖2)將突向椎管內(nèi)骨塊頂推到前方，若有后柱損傷，椎板骨折下陷，需將下陷的椎板復(fù)位。再將固定節(jié)段的橫突關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)，將咬下的骨質(zhì)混合異體骨條進(jìn)行后外側(cè)植骨，留置引流，逢合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h預(yù)防感染，引流量小于50 mL/24 h時(shí)拔除引流管。術(shù)后5～7 d待切口疼痛減輕佩帶支具下床，支具佩帶3個(gè)月。

圖1 干燥骨標(biāo)本示經(jīng)椎間孔入路減壓范圍

圖2 術(shù)中作頂推器使用的分離鉗

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；分別于出院前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，出院前復(fù)查CT；比較術(shù)前、術(shù)后、未次隨訪時(shí)椎體楔變角(anterior wedge angle，AWA)、節(jié)段性后凸角(regional angle，RA)的變化，術(shù)前術(shù)后椎管內(nèi)占位情況變化；采用Franke1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓功能恢復(fù)情況；隨訪過(guò)程中觀察植骨融合及內(nèi)固定失效等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組獲24～37個(gè)月的隨訪，平均26.5個(gè)月。2 例患者在隨訪13個(gè)月時(shí)出現(xiàn)斷釘，取出內(nèi)固定后，經(jīng)后路加強(qiáng)植骨，在隨訪期間椎體高度無(wú)丟失，其余病例未出現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動(dòng)及其他并發(fā)癥。本組病例手術(shù)時(shí)間為90～130 min，平均為110 min；術(shù)中出血量為150～340 mL，平均220 mL。術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷加重，術(shù)后Franke1分級(jí)：A級(jí)6 例，B級(jí)9 例，C級(jí)16 例，D級(jí)13 例，E級(jí)41 例，術(shù)后Franke1分級(jí)平均提高1～3級(jí)(見(jiàn)表1)。術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意，成角畸形明顯改善或消失(見(jiàn)表2)。術(shù)前術(shù)后椎體楔變角、交界性后凸角改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎管內(nèi)占位消失。典型病例為一35 歲男性患者，L1椎體爆裂性骨折，術(shù)前Frankel分級(jí)B級(jí)，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)Frankel分級(jí)D級(jí)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片顯示L1骨折，椎弓根影增寬

圖4 術(shù)前CT示椎體爆裂性骨折，碎骨突向椎管內(nèi)

3 討 論

3.1 胸腰椎爆裂性骨折常用減壓入路和術(shù)式 胸腰椎爆裂性骨折減壓入路和術(shù)式的選擇一直以來(lái)是學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，臨床上常規(guī)按椎管內(nèi)碎骨塊大小、骨折形態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體損傷等情況決定手術(shù)入路。選擇入路的各種指標(biāo)看似客觀，在實(shí)際評(píng)價(jià)時(shí)復(fù)雜，且受很多主觀因素干擾，給臨床選擇帶來(lái)困難。秦入結(jié)等[2]認(rèn)為椎體前緣高度壓縮小于60%，椎管占位T12以上小于30%，L1小于40%，L2小于50%者等適應(yīng)后路手術(shù)；脊髓及神經(jīng)不完全損傷且存在明顯椎管前方局部壓迫，T12以上椎管占位大于35%，L1大于45%，L2大于55%等適應(yīng)前路手術(shù)。張振武等[3]認(rèn)為胸腰段及腰椎嚴(yán)重爆裂性骨折合并完全性截癱或不完全性截癱，椎管骨塊占位大于50%；椎體前中柱壓縮大于50%等適應(yīng)前后路聯(lián)合入路的手術(shù)。McCormack等[1]提出載荷分享分類(load sharing classification)評(píng)分來(lái)選擇手術(shù)入路：當(dāng)3項(xiàng)分值合計(jì)小于等于6分時(shí)選擇后方入路，大于6分則選擇前方入路。前路手術(shù)和后路手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，脊柱前路、側(cè)前路手術(shù)可以處理來(lái)自椎管前方的壓迫組織，減壓效果確實(shí)，但該入路的解剖層次多，毗鄰結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生胸膜破裂、硬膜損傷等，并發(fā)癥相應(yīng)較多。傳統(tǒng)后路手術(shù)是全椎板切除、半椎板切除，存在著減壓不確切，減壓有限，這一術(shù)式不僅破壞了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，造成脊柱更加不穩(wěn)定，而且易引起硬膜外廣泛瘢痕黏連，造成醫(yī)源性椎管狹窄，不利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。特別是胸腰椎爆裂骨折，脊柱的前中柱均已破壞，而相對(duì)完整的后柱結(jié)構(gòu)再遭破壞，易造成晚期脊柱后凸畸形。鑒于傳統(tǒng)術(shù)式的弊端及局限性，如果不考慮碎骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)占位大小、后縱韌帶的完整性、脊髓受壓部位及程度，如何去尋找一種簡(jiǎn)單、合理、創(chuàng)傷小、脊髓減壓徹底、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小的入路和術(shù)式顯得尤為重要。我們?cè)谘芯考怪馄式Y(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，先對(duì)尸體胸腰椎標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)入路的研究，并模擬手術(shù)操作，再進(jìn)入臨床，發(fā)現(xiàn)在Wiltse入路下經(jīng)椎間孔入路有其特有的優(yōu)越性。

圖5 術(shù)后X線片示椎體高度基本恢復(fù)，內(nèi)置物位置好

術(shù)前分級(jí)n術(shù)后分級(jí)ABCDEA96111B12822C191342D1468E3131

表2 手術(shù)復(fù)位及隨訪情況

3.2 經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)肌間隙橫突窗椎間孔入路減壓是通過(guò)單一入路、同一體位、一個(gè)切口、一期手術(shù)即達(dá)到了前后路聯(lián)合的效果，發(fā)揮了前路與后路手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)，完成了減壓、復(fù)位與固定，這種手術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：a)采用Wiltse入路，保留了后方棘突韌帶復(fù)合體的完整，具有肌間隙入路所有優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等；b)采用椎間孔入路減壓不受椎管內(nèi)占位塊大小、前中柱損傷情況限制，容易恢復(fù)原椎管形態(tài)容積，減壓充分，復(fù)位效果好。目前對(duì)椎管前方碎骨塊減壓入路和復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)選擇尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。對(duì)這些碎骨是否必要進(jìn)行完全復(fù)位？Mumford等[4]的臨床結(jié)果表明突入椎管的骨塊可逐漸被吸收，傷后1年可吸收50%。后來(lái)也有一些學(xué)者研究認(rèn)為減壓與神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)關(guān)，當(dāng)進(jìn)入椎管內(nèi)碎骨塊小于30%時(shí)，有發(fā)生碎骨塊吸收和椎管自發(fā)性再塑形過(guò)程。雖說(shuō)有發(fā)生碎骨塊吸收和椎管自發(fā)性再塑形過(guò)程，但等到碎骨吸收后，神經(jīng)恢復(fù)可能已錯(cuò)失了最佳時(shí)機(jī)，因此無(wú)論從解剖還是生理角度來(lái)說(shuō)，仍提倡早期恢復(fù)椎管的正常形態(tài)，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造初始環(huán)境；c)胸腰椎爆裂性骨折合并關(guān)節(jié)突、椎板損傷時(shí)，可以在直視下恢復(fù)后柱的連續(xù)性；d)采用椎間孔入路減壓咬除骨塊少，對(duì)椎體穩(wěn)定性影響小，能有效防止醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，阻止后方組織與硬膜黏連，避免了二次椎管狹窄，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，而后柱結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整對(duì)預(yù)防晚期脊柱后凸畸形顯得尤為重要；e)經(jīng)椎間孔減壓僅需單側(cè)操作，無(wú)需破壞對(duì)側(cè)的結(jié)構(gòu)；f)該手術(shù)脊髓前后減壓、復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合一次完成，易掌握，效果良好；g)不需處理節(jié)段性血管，從而降低脊髓圓錐血運(yùn)障礙的可能；h)傳統(tǒng)的椎旁途徑經(jīng)橫突窗椎間孔入路也可用作胸椎、腰椎其他部分節(jié)段爆裂性骨折的治療。

3.3 經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓注意事項(xiàng) 胸腰椎爆裂性骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命，傷后全癱發(fā)生率高，術(shù)后護(hù)理難度大，如手術(shù)處置不當(dāng)還會(huì)給患者造成新的傷害。經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a)擴(kuò)大椎間孔時(shí)，僅需切除上位部分橫突基部下緣、椎弓根下緣部分、峽部外側(cè)緣及上關(guān)節(jié)突尖部，切除骨質(zhì)時(shí)借助骨刀和咬骨鉗，切除的骨質(zhì)盡可能少，要保留2/3左右關(guān)節(jié)突，以免影響后柱整體穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)鄒德威等提出精準(zhǔn)脊柱外科概念，我們這種術(shù)式即符合這種要求，減壓針對(duì)性強(qiáng)，術(shù)中盡可能保留多的正常骨質(zhì)；b)椎管內(nèi)操作時(shí)，用神經(jīng)剝離子順著硬膜囊側(cè)前方及殘留的椎弓根內(nèi)壁來(lái)探查骨塊突出的大小、程度和方位，再用骨塊頂推器將骨塊頂推到前方。頂推器(分離鉗)弧度和椎管后壁弧度一致，在硬膜囊側(cè)前方可以自由張合，手握分離鉗用手力頂推骨塊，用力大小要合適，要完全恢復(fù)，或達(dá)到“過(guò)恢復(fù)”，既可擴(kuò)大椎管面積，又可減少椎體內(nèi)骨腔隙形成，以促進(jìn)骨愈合，減少后期椎體高度丟失、骨囊腔形成；c)椎間孔、硬膜囊側(cè)前方操作，多遇有靜脈叢出血，用明膠海綿輔助腦棉片壓迫即可止血；d)椎體粉碎骨折嚴(yán)重，椎體骨腔隙較大時(shí)，可經(jīng)切除的椎弓根下緣處向椎體內(nèi)植骨，用同種異體骨強(qiáng)化椎體。前柱的完整性和穩(wěn)定性是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[5]；e)后外側(cè)植骨亦要可靠，擴(kuò)大的椎間孔處可用骨條封閉，橫突、關(guān)節(jié)突及椎板間均需植骨，椎板植骨時(shí)要將多裂肌向內(nèi)后牽開(kāi)。

近年來(lái)有經(jīng)前后路270°或360°減壓重建術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的報(bào)道[6]，也有學(xué)者[7]采用一期后路椎體次全切除并內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且無(wú)大宗病例報(bào)道。經(jīng)椎間孔入路減壓適用于胸腰椎前中柱損傷的爆裂性骨折患者，對(duì)前中柱損傷嚴(yán)重、載荷分享評(píng)分大于7分同時(shí)伴有后柱損傷的患者同樣適用。經(jīng)椎間孔入路減壓將復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單化，具有損傷小，椎體高度、椎管面積恢復(fù)滿意的優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎爆裂骨折的理想手術(shù)方式。

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