壽建國

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

膝部皮膚軟組織缺損面積比較大的創(chuàng)面，考慮到植皮后瘢痕的攣縮，臨床多選擇游離或帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。游離皮瓣手術(shù)要求相對較高，有一定的難度。筆者于2011年2月至2013年2月實(shí)施不帶筋膜且同期修薄的股前外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)膝部組織缺損創(chuàng)面5 例，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5 例，男4 例，女1 例；年齡18～59 歲，平均年齡30.5 歲。損傷原因：碾壓傷4 例，燒傷1 例。損傷情況：右膝腘窩部軟組織缺損并脛骨平臺骨折1 例，右膝腘窩瘢痕攣縮并膝關(guān)節(jié)功能障礙2 例，右膝髕前組織缺損髕骨部分外露1 例，左膝髕前皮膚瘢痕并膝關(guān)節(jié)屈曲畸形1 例。受傷到治療時(shí)間為1.5 h～8年。本組有創(chuàng)面的均急診手術(shù)清創(chuàng)，擇期實(shí)施不帶筋膜且同期修薄的股前外側(cè)逆行皮瓣修復(fù)。創(chuàng)面面積：11.7 cm×5.8 cm～16.5 cm×11.6 cm。皮瓣面積：14 cm×7.0 cm～19.8 cm×12.2 cm。合并其他損傷4 例。手術(shù)時(shí)間3～4.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 從髂前上嵴與髕骨外側(cè)緣做一連線，以其中點(diǎn)為旋股外側(cè)動脈降支第一肌皮動脈穿出點(diǎn)。以透明塑料紙按照創(chuàng)面的大小取樣，在同側(cè)或?qū)?cè)股前外區(qū)域，將取樣的面積2/3設(shè)計(jì)于中心點(diǎn)以上大腿的近端。

1.2.2 皮瓣切取 沿皮瓣設(shè)計(jì)線的上緣切開皮膚淺筋膜，在深筋膜表面切取，在切取過程中注意旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的肌皮或直接皮動脈穿支，明確發(fā)出的穿支后，將皮瓣的下緣切開，沿深筋膜淺層解剖，上下兩緣在穿支發(fā)出部位“會師”，沿各穿支之間將深筋膜自發(fā)出點(diǎn)切開，牽開股直肌與股外側(cè)肌，在其間隙之間顯露下行旋股外側(cè)動脈降支主干，順其主干在股外側(cè)肌內(nèi)解剖達(dá)主干分出的內(nèi)、外支，達(dá)到需要轉(zhuǎn)位的蒂部長度即可。待皮瓣完全游離且僅以血管蒂相連時(shí)，做近端血流阻斷試驗(yàn)，皮瓣血供良好時(shí)從發(fā)出第一肌皮動脈的上方結(jié)扎并切斷旋股外側(cè)動靜脈降支。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)位縫合 將切取的皮瓣翻轉(zhuǎn)，修剪淺筋膜并細(xì)致的止血，待皮瓣厚度滿意后沿血管蒂部將股外側(cè)肌切斷部分形成“隧道”，蒂部與受區(qū)的皮膚下松解分離形成皮下隧道，經(jīng)隧道將切取的皮瓣移位到受區(qū)與周圍組織進(jìn)行縫合。供區(qū)創(chuàng)面直接閉合困難者游離植皮。皮瓣下常規(guī)放置引流條或負(fù)壓引流球并進(jìn)行固定。創(chuàng)面進(jìn)行包扎行長腿石膏托固定。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)“三抗”治療7天。

2 結(jié) 果

本組5 例皮瓣全部成活。全部獲得隨訪3～18個(gè)月，平均6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地外形優(yōu)良，兩點(diǎn)瓣別覺為8～11 mm。供區(qū)植皮一期愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 燒傷致右膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

3 討 論

膝部及周圍瘢痕導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，手術(shù)切除瘢痕后形成的創(chuàng)面及外傷形成的創(chuàng)面，考慮到關(guān)節(jié)特定位置的特殊性，臨床處理常選用帶蒂或游離皮瓣修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面及周邊組織的損傷情況綜合考慮可應(yīng)用膝降動脈皮瓣帶蒂修復(fù)，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)肌皮瓣或皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，帶蒂的旋股外側(cè)動脈降支皮瓣覆蓋。而游離的皮瓣選擇與腘動脈吻合，因受區(qū)血管神經(jīng)位置比較深，而且只能實(shí)施血管的端側(cè)吻合，如發(fā)生血管危象，后果比較嚴(yán)重。選擇膝上內(nèi)外側(cè)動脈或腓腸肌內(nèi)外側(cè)血管進(jìn)行吻合，由于血管口徑差異比較大，或創(chuàng)傷使得該部位血管已損傷無法實(shí)施，故多選擇帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，而帶蒂的大多選擇帶蒂的旋股外側(cè)動脈降支皮瓣逆行修復(fù)。

圖2 股前外皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后圖

3.1 應(yīng)用解剖 旋股外側(cè)動脈降支從旋股外側(cè)動脈或股動脈起始后[1]，在股直肌與股中間肌之間行向外下方，繼而沿髂前前上嵴與髕骨外上緣之間的連線下行，約在連線中點(diǎn)稍上方，降支主干分為內(nèi)外側(cè)支。除第1支多從降支主干分為內(nèi)外側(cè)支之前發(fā)出外，其他至皮膚的分支多從外側(cè)支發(fā)出。膝上外側(cè)動脈于股骨外側(cè)髁上方(2.51±0.64) cm處起于腘動脈外側(cè)壁，經(jīng)股二頭肌腱與股外側(cè)肌間隔至膝關(guān)節(jié)前面，并在髕骨上(2.54±0.68) cm處與旋股外側(cè)動脈降支終支吻合。股前外側(cè)皮瓣的靜脈回流由股外側(cè)淺靜脈以及肌間隙皮支或肌皮動脈穿支的兩條伴行靜脈。皮動脈的伴行靜脈和股外側(cè)淺靜脈在股前外側(cè)區(qū)域有許多交通支，并且降支伴行靜脈未見明顯的瓣膜，這有利于逆行皮瓣的靜脈回流。

3.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 不帶筋膜且同期修薄的旋股外側(cè)動脈降支皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：a)皮瓣血供恒定，血管蒂長，轉(zhuǎn)位靈活。b)無需斷蒂，無需吻合血管，手術(shù)簡單。c)必要時(shí)可攜帶部分股外側(cè)肌，填塞空腔，利于控制感染。d)不帶筋膜的皮瓣就像衣服減掉一個(gè)“襯里”一樣[2]，在剪薄皮瓣的同時(shí)也減少了該組織瓣的代謝。同時(shí)供區(qū)保留有完整的深筋膜，保持了股部組織的相對完整性，有利于中厚皮片植皮的成活，也不存在肌疝的形成。由于不帶筋膜，大幅度減少皮瓣的厚度，切取的組織柔韌性明顯增加，便于術(shù)后功能的早期恢復(fù)，更減少了供區(qū)的畸形。e)不帶有筋膜的皮瓣為皮下脂肪的進(jìn)一步修剪打下生理基礎(chǔ)，在顯微鏡下更方便于皮下脂肪顆粒的修剪。既可將皮瓣修剪成理想的厚度又能保證皮瓣的成活。f)一期手術(shù)修剪，免于分次再整形，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)避免破壞剛剛建立的皮瓣感覺，防止了由于修剪的太薄出現(xiàn)皮瓣的壞死。

3.3 手術(shù)缺點(diǎn) 供區(qū)股外側(cè)切口長，遺留股外側(cè)肌的部分壞死和感覺缺失。

3.4 股前外側(cè)皮瓣逆行皮瓣在切取時(shí)需注意以下幾點(diǎn) a)在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注重考慮血管蒂的長度和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，因旋股外側(cè)動脈降支主干發(fā)出的外側(cè)支供養(yǎng)股外側(cè)肌，并沿該肌腱的下降血管口徑也逐漸變細(xì)，故而在保證皮瓣內(nèi)有肌皮穿支通過時(shí)，將皮瓣切取的范圍上移，某種程度“上移”了皮瓣的血管蒂，以便保留更多的降支血管與膝周血管的吻合支，有利于皮瓣的血供。b)在逆行解剖旋股外側(cè)動脈降支血管束時(shí)適當(dāng)攜帶部分肌袖，利于血管蒂部的保護(hù)。c)在股直肌與股外側(cè)肌解剖血管蒂時(shí)，若降支主干入肌后馬上分為多支，為了蒂部足夠的長度需向遠(yuǎn)端游離某單一分支時(shí)，該分支所包含的動靜脈口徑往往纖細(xì)，不能保證皮瓣成活的血液灌注。遇到該種類型只能改作游離皮瓣進(jìn)行。d)在蒂部處理時(shí)為減少血管蒂部張力，需將部分股外側(cè)肌在蒂部行經(jīng)的方向切斷，并將血管蒂部“肌袖”股外側(cè)肌細(xì)線縫合固定。有利于蒂部的保護(hù)。必要時(shí)可采用長腿石膏托根據(jù)創(chuàng)面的部位選擇在屈側(cè)或伸側(cè)制動膝關(guān)節(jié)于屈曲位。e)皮瓣在修薄時(shí)，在顯微鏡下去除穿支及分支周圍的脂肪顆粒時(shí)，要保留表淺的小的緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒，而在去除較小的脂肪顆粒和該層的淺筋膜時(shí)加以小心。f)對修剪后的皮瓣創(chuàng)面要徹底止血，防止血腫的形成。g)在切取皮瓣時(shí)[3]，為避免破壞穿支，使有效的血液循環(huán)從穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管層供應(yīng)至全部皮瓣，從中央向周邊的去除厚度逐漸增加，至皮瓣邊緣時(shí)，僅保留淺筋膜淺層即小顆粒脂肪層。h)注意體位，創(chuàng)面在腘窩部可選擇側(cè)臥位或俯臥位，在膝前可選擇側(cè)臥位或仰臥位。

總之，實(shí)施不帶筋膜且同期修薄的股前外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)膝部組織缺損，外形質(zhì)地好，血供恒定，無需吻合血管，手術(shù)簡單，免于二期修整。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈立峰，張春，張曉文，等.逆行股前外側(cè)皮瓣與肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)膝下截肢后殘端軟組織缺損[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(4)：443-445.

[2]壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手足部復(fù)合組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

[3]壽建國，張繼東.不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣游離修復(fù)四肢遠(yuǎn)端缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：93-94.