任燕燕,闞興旺,宋丹丹

(山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

一、引言及文獻(xiàn)綜述

為了全面實現(xiàn)小康社會的目標(biāo)，建立完善的社會基本醫(yī)療保險制度，使城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求得到保障，我國于1998年、2003年和2007年相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國參加社會基本醫(yī)療保險人數(shù)為13.05億人，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.52億人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.21億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為8.32億人，“全民醫(yī)保”在制度層面已經(jīng)實現(xiàn)。我國社會基本醫(yī)療保險制度的建立與完善，在改善居民的身體健康、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解“因病返貧、因病致貧”問題上以及增進(jìn)社會穩(wěn)定和社會發(fā)展等方面發(fā)揮了很大的作用。同時，據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲及以上人口為1.78億，占全國總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口約為1.19億，占全國總?cè)丝诘?.87%。與2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口比重上升2.93個百分點(diǎn)，65歲及以上人口比重上升1.91個百分點(diǎn)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國“未富先老”，已提前進(jìn)入老齡化社會，并且老年人口基數(shù)大、增速快，人口老齡化程度日趨嚴(yán)重。

隨著老齡化的加劇，中國老年人的健康、護(hù)理、養(yǎng)老和醫(yī)療面臨著日益突出的挑戰(zhàn)?；踞t(yī)療保險是老年人獲得醫(yī)療保障從而更好地應(yīng)對健康風(fēng)險的主要途徑，對老年人醫(yī)療支出和健康保障具有重大意義。然而，我國基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行過程中還有許多問題，如參保者可能存在逆向選擇和道德風(fēng)險，由此導(dǎo)致巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出，影響制度的可持續(xù)性，最終威脅老年人的健康保障。因此，對老年人參加醫(yī)療保險的逆向選擇和道德風(fēng)險進(jìn)行研究具有重要的現(xiàn)實意義。

Arrow(1963)指出信息不對稱使保險市場資源達(dá)不到有效配置，這是導(dǎo)致保險市場失靈最常見的原因，尤其在醫(yī)療保險市場更為嚴(yán)重。信息不對稱在醫(yī)療保險市場主要表現(xiàn)為逆向選擇和道德風(fēng)險，綜合國內(nèi)外相關(guān)研究，本文將現(xiàn)有文獻(xiàn)分為以下兩類：

(1)在醫(yī)療保險市場逆向選擇的研究中，Cutler和Reber(1998)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)平均繳費(fèi)成本上升時，放棄保障程度最高的保險計劃的都是風(fēng)險最低的參保者，驗證了逆向選擇的存在。Chiappori和Salanie(2000)指出，醫(yī)療保障與健康風(fēng)險正相關(guān)關(guān)系的存在是逆向選擇存在的必要條件。Hackmann等(2012)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制醫(yī)療保險改革實施后，保險覆蓋率增加的程度大于被保險人平均住院成本增加的程度，說明改革前醫(yī)療保險中存在逆向選擇。在國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)療保險市場逆向選擇的研究中，張歡(2006)認(rèn)為，由于目前中國社會保險制度還存在不完善之處，中國社會保險可能普遍存在著逆向選擇現(xiàn)象。方黎明和顧昕(2006)指出新農(nóng)合采取了自愿參與的原則，必然遭受逆向選擇問題的干擾。葉艷等(2004)認(rèn)為，在社會醫(yī)療保險中，參保單位、參保個人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在逆向選擇的問題，與“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象類似。王藩(2009)利用《中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)評估》入戶調(diào)查數(shù)據(jù)(URBMI)，研究發(fā)現(xiàn)健康居民參保意愿和參保概率都明顯低于不健康居民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中逆向選擇現(xiàn)象十分嚴(yán)重。臧文斌等(2012)發(fā)現(xiàn)在未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)人群中，健康狀況較差的個體更傾向于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，證實了我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中存在逆向選擇。

(2)在醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險的研究中，Manning等(1987)通過蘭德實驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險自付比例每提高10%，醫(yī)療支出將減少1%-2%，證實了道德風(fēng)險的存在，并指出道德風(fēng)險的存在造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。Chiappori、Durand和Geoffard(1998) 利用1994年法國社會醫(yī)療保險引入10%共付比率取代全額賠付的政策變動驗證了道德風(fēng)險的存在。Dave和 Kaestner(2009)通過考查美國國家老年人醫(yī)療保險制度對老年人健康行為的直接和間接影響發(fā)現(xiàn)：獲得醫(yī)療保險后，男性老年人的預(yù)防動機(jī)明顯下降而不健康行為明顯增加，即存在道德風(fēng)險。國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險的研究以定性分析為主，實證研究較少。胡蘇云(2000)分析了道德風(fēng)險的特征，指出道德風(fēng)險和醫(yī)療價格存在相關(guān)關(guān)系，并提出了克服道德風(fēng)險的方法。趙曼(2002)從制度變遷的角度分析了醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及其防范問題。黃楓和甘梨(2012)將1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革作為“準(zhǔn)社會實驗”，通過建立樣本選擇模型發(fā)現(xiàn)，門診自付比例提高后參保人群的門診總支出相對減少了28.6%-30.6%，驗證了費(fèi)用分擔(dān)與醫(yī)療支出的負(fù)向關(guān)系，說明我國勞保醫(yī)療存在較為嚴(yán)重的道德風(fēng)險問題。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)對基本醫(yī)療保險中逆向選擇和道德風(fēng)險的理論分析較多而實證研究不足。本文利用中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2011年數(shù)據(jù)，通過建立Heckman模型分析基本醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療支出的影響，檢驗醫(yī)療保障與健康風(fēng)險之間的正相關(guān)關(guān)系；分別利用Probit模型和Logit模型檢驗?zāi)嫦蜻x擇和道德風(fēng)險是否存在，從而系統(tǒng)地分析我國基本醫(yī)療保險制度中信息不對稱問題。與前人的研究相比，本文的創(chuàng)新之處在于：第一，將基本醫(yī)療保險市場中的逆向選擇和道德風(fēng)險問題納入統(tǒng)一框架進(jìn)行實證檢驗和系統(tǒng)分析；第二，選取老年人為研究對象，試圖為緩解日趨嚴(yán)重的老齡化問題建言獻(xiàn)策。

文章的第二部分是對數(shù)據(jù)、模型和研究方法的介紹以及描述性統(tǒng)計；第三部分利用實際數(shù)據(jù)分別對基本醫(yī)療保險與醫(yī)療支出的正相關(guān)關(guān)系、逆向選擇和道德風(fēng)險進(jìn)行了實證檢驗；第四部分總結(jié)全文并提出相關(guān)政策建議。

二、數(shù)據(jù)、變量和計量模型

(一)數(shù)據(jù)來源和變量選取

本文數(shù)據(jù)來自中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)。該調(diào)查是專門針對中國老年人健康狀況進(jìn)行的全國代表性調(diào)查，詳細(xì)收集了老年人的人口特征、居住安排、婚姻歷史、健康習(xí)慣與健康狀況等全方位信息，能夠充分反映老年人的醫(yī)療狀況。CLHLS始于1998年，之后在2000年、2002年、2005年、2008年和2011年又進(jìn)行了五次跟蹤調(diào)查，每次跟蹤調(diào)查均對死亡與失訪樣本按照同年齡、同性別、同地域的原則進(jìn)行增補(bǔ)。本文采用CLHLS 2011年的最新截面數(shù)據(jù)，去除缺失相關(guān)變量的樣本后，最終得到8258個樣本。

本文的被解釋變量分為三類：第一類反映老年人健康風(fēng)險的指標(biāo)，以醫(yī)療總支出的對數(shù)表示；第二類反映老年人是否參加基本醫(yī)療保險；第三類代表老年人的健康行為和預(yù)防動機(jī)，包括是否吸煙、是否喝酒、是否體育鍛煉以及年度體檢。主要解釋變量包括“醫(yī)療保障”、“自評健康”和“是否參加基本醫(yī)療保險”。其中“醫(yī)療保障”[注]變量“醫(yī)療保障”對應(yīng)問卷中的問題“老年人醫(yī)療支付費(fèi)用主要由誰支付”，選項包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、自己、配偶、子女、無力支付及其他。即醫(yī)療費(fèi)用支付主體，若主要由基本醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)支付則定義為1，否則為0；“自評健康”是老年人對自身健康狀況的主觀判斷，是文獻(xiàn)中很常見的指標(biāo)，通常分為5個等級，賦值1、2、3、4、5分別代表很好、好、一般、較差、很差；“是否參?！睘閱∽兞?，參加基本醫(yī)療保險的老年人賦值為1，否則取0。參照前人的研究成果，本文選擇的控制變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、對數(shù)家庭收入、慢性病、家庭規(guī)模、最近醫(yī)院距離等。此外，考慮到中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域差異較大，模型中還包括城鄉(xiāng)差異和地區(qū)變量。表1是有關(guān)主要變量的統(tǒng)計分析。

表1 主要變量的描述性統(tǒng)計分析

①CLHLS數(shù)據(jù)中東部地區(qū)11個,即北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南;中部地區(qū)8個,即吉林、黑龍江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地區(qū)4個,即陜西、重慶、四川、廣西。

(二)計量模型

1.Heckman樣本選擇模型

醫(yī)療支出數(shù)據(jù)能否被觀測到，取決于個人在傷病時是否選擇就醫(yī)并產(chǎn)生醫(yī)療支出。如果部分老年人出現(xiàn)傷病，但出于醫(yī)療服務(wù)價格或者可及性的考慮而選擇忽視病痛、自我治療，會使樣本產(chǎn)生選擇性偏差問題。在全部樣本中，有2055名受訪老年人醫(yī)療支出為0，占總樣本的24.9%。為修正這一樣本選擇偏差，本文采用Heckman樣本選擇模型。

Heckman模型的估計分為兩個階段進(jìn)行。第一階段是選擇方程，決定個體是否選擇就醫(yī)從而產(chǎn)生醫(yī)療支出；第二階段是結(jié)果方程，決定個體醫(yī)療支出的規(guī)模。

結(jié)果方程：ln(yi)=θzi+γλi+εi

2.Probit模型和Logit模型

二元Probit模型和二元Logit模型是兩種最常用的估計虛擬被解釋變量模型的方法，能夠避免線性概率模型在處理虛擬被解釋變量時產(chǎn)生的主要問題，通常采用最大似然法估計。本文通過Probit模型估計決定老年人是否參加基本醫(yī)療保險的各種影響因素，通過Logit模型估計基本醫(yī)療保險對老年人健康行為和預(yù)防動機(jī)的影響。本文數(shù)據(jù)計算均采用Stata軟件實現(xiàn)。

Yi=Ф-1[P(Di=1)]=β0+β1X1i+β2X2i

其中，P(Di=1)代表虛擬變量取值為1的概率；s代表標(biāo)準(zhǔn)化正態(tài)變量；Ф-1是正態(tài)累積分布函數(shù)的反函數(shù)；Probit模型一般以第一個方程的形式進(jìn)行參數(shù)估計，以第二個方程的格式報告估計結(jié)果。

三、實證分析

(一)基本醫(yī)療保險保障對老年人醫(yī)療總支出的影響

為了解決老年人的自我選擇就醫(yī)行為產(chǎn)生的樣本選擇偏差問題，本文采用Heckman樣本選擇模型來分析醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療支出的影響。

選擇方程：Selecti=1[α+βInsurei+γXi+μi>0]

結(jié)果方程：Expenditurei=ω+φInsurei+θZi+εi

其中，選擇方程的被解釋變量Selecti為二值變量，表示“是否就醫(yī)”，取值為1代表選擇就醫(yī)并發(fā)生醫(yī)療支出，否則取值為0；結(jié)果方程的被解釋變量Expenditurei表示“對數(shù)醫(yī)療總支出”。主要解釋變量Insurei表示老年人醫(yī)療總支出是否主要由基本醫(yī)療保險支付。兩個方程的控制變量不完全一致，選擇方程主要包括最近醫(yī)院距離、居住模式等，而結(jié)果方程主要包括自評健康、年齡、性別、婚姻狀況、收入、受教育程度、健康行為等。表2報告了就醫(yī)選擇方程和醫(yī)療支出方程的估計結(jié)果。其中，模型2在模型1的基礎(chǔ)上納入自評健康作為解釋變量。

表2 醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療總支出的影響分析

注：***、**、*分別表示1%、5%、10%的顯著水平，括號內(nèi)為穩(wěn)健的標(biāo)準(zhǔn)誤差；表中報告的系數(shù)均為邊際效應(yīng)。下同。

控制其他變量后，醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療支出的影響主要表現(xiàn)在支出方程上。兩個模型的回歸結(jié)果顯示，醫(yī)療保障的系數(shù)均顯著為正，說明由于基本醫(yī)療保險降低了醫(yī)療服務(wù)的實際價格，醫(yī)療保障能夠顯著增加老年人的醫(yī)療總支出。結(jié)合老年人醫(yī)療支出的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)，醫(yī)療保障使老年人醫(yī)療支出平均增加733元。同時，醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療支出的顯著促進(jìn)作用為進(jìn)一步檢驗基本醫(yī)療保險中是否存在逆向選擇和道德風(fēng)險提供了必要條件。

在影響老年人選擇就醫(yī)的主要變量中，最近醫(yī)院距離代表了醫(yī)療服務(wù)的可及性。回歸結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)可及性對就醫(yī)選擇有顯著影響，離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)越遠(yuǎn)的老年人越傾向于選擇不就醫(yī)，這與老年人體力減弱、行走能力降低有關(guān)；獨(dú)居老年人在發(fā)生傷病時選擇就醫(yī)的概率顯著降低18.2%—19.2%，說明居住模式對老年人的醫(yī)療支出影響較大，因為隨著年齡的增大，老年人自理能力下降，生病后看病治病都需要陪護(hù)；慢性病在很大程度上增加了醫(yī)療服務(wù)的使用(劉國恩等，2011)，患有糖尿病、心臟病等慢性病的老年人更傾向于選擇就醫(yī)并且就醫(yī)后發(fā)生的醫(yī)療支出更多，本文的研究結(jié)果支持這一結(jié)論。

個人的社會、經(jīng)濟(jì)和健康狀況等控制變量對老年人醫(yī)療支出的影響程度不盡相同。老年人的健康狀況隨年齡的增加整體上呈下降趨勢，因此許多研究證實醫(yī)療支出隨年齡增長而增加，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人年齡每增加1歲，醫(yī)療支出增加8.87%-9.78%。性別對老年人醫(yī)療支出的影響顯著，男性老年人的醫(yī)療支出高出女性老年人10.5%-12.3%。老年人醫(yī)療支出受婚姻狀態(tài)的影響也較大，已婚并與配偶同住的老年人的醫(yī)療支出明顯高于未婚、離異或喪偶的老年人。受教育程度越高，風(fēng)險防范與保健意識越強(qiáng)，發(fā)生疾病時醫(yī)療支付意愿更高，因而醫(yī)療支出越多。家庭規(guī)模越大，抵御風(fēng)險的能力越強(qiáng)，子女對老年人的照顧與陪伴越多，有利于改善老年人的健康狀況，從而降低老年人醫(yī)療支出。此外，老年人醫(yī)療支出存在明顯的城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，城鎮(zhèn)老年人的醫(yī)療支出顯著高于農(nóng)村老年人；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，老年人平均醫(yī)療支出越多。

自評健康是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)實證研究中常用的健康指標(biāo)。引入自評健康作為控制變量后，研究發(fā)現(xiàn)，以自評健康很好為參照，其他自評健康變量系數(shù)均顯著為正，說明老年人自評健康越差，越傾向于選擇就醫(yī)，同時產(chǎn)生的醫(yī)療支出也越多；患慢性病的老年人就醫(yī)概率和醫(yī)療支出規(guī)模都顯著增加，即老年人的就醫(yī)概率和醫(yī)療支出隨健康狀況的惡化而顯著增加。因此，健康狀況是影響老年人就醫(yī)決策和醫(yī)療支出規(guī)模的重要因素。

(二)老年人參加基本醫(yī)療保險動因中是否存在逆向選擇

醫(yī)療保障能夠顯著增加老年人醫(yī)療總支出，這為逆向選擇的檢驗提供了必要條件。逆向選擇是在被保險人具有私人信息優(yōu)勢時發(fā)生的，被保險人的自評健康是個體的主觀評價，屬于被保險人的私人信息。因此，被保險人的自評健康與參保概率之間的正相關(guān)關(guān)系與逆向選擇存在的假設(shè)是一致的。本文運(yùn)用Probit模型，通過檢驗健康狀況越差的個體參保的概率越高來檢驗?zāi)嫦蜻x擇的存在，模型如下：

Insurancei=α+βHealthi+γXi+νi

其中，Insurancei表示老年人是否參加基本醫(yī)療保險，Healthi表示老年人的自評健康或者慢性病患病情況，Xi表示其他控制變量，包括個體的年齡、性別、婚姻狀況、家庭規(guī)模、受教育程度、對數(shù)家庭收入及其平方項、居住模式、健康行為等。若β顯著為正，則可以證實基本醫(yī)療保險參保老年人存在逆向選擇問題。

在檢驗過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施的強(qiáng)制性避免了逆向選擇，因此從總樣本中刪除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的748人，并通過不斷改變控制變量增強(qiáng)結(jié)論的穩(wěn)健性。表3報告了實證檢驗的結(jié)果，模型1僅包括除自評健康和風(fēng)險態(tài)度以外的控制變量，模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入自評健康，模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入表示健康行為和預(yù)防動機(jī)的變量。

模型2和模型3的回歸結(jié)果顯示，與自評健康很好的老年人相比，自評健康差的老年人參保概率要高2.34%-2.73%，自評健康很差的老年人參保概率高4.85%-5.40%，即自評健康越差，參保概率越高，證實了基本醫(yī)療保險體系內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參保老年人存在逆向選擇行為。

表3 老年人參加基本醫(yī)療保險的影響因素

注：受篇幅所限，部分解釋變量的回歸結(jié)果這里略去，如有需要可向作者索取。

其他控制變量對老年人群參保概率的影響大部分是顯著的。老年人參加基本醫(yī)療保險的概率隨年齡的增加而顯著降低。男性老年人的參保概率高于女性老年人但不顯著，說明老年人參保不存在明顯的性別差異。對數(shù)家庭收入的系數(shù)為正，二次項系數(shù)為負(fù)，表明收入與老年人參保傾向的關(guān)系是倒U形的關(guān)系，即低收入者與高收入者參保概率低于中等收入者，因為低收入者參保能力受限，而高收入者可能傾向于通過商業(yè)保險等方式獲得更高的保障。家庭規(guī)模越大，老年人參保概率越高，這可能與子女對老年人的經(jīng)濟(jì)支持提高了老年人獲得醫(yī)療保障的能力有關(guān)。此外，受教育年限越高的老年人，通常社會地位和經(jīng)濟(jì)收入越高，往往能夠獲得公費(fèi)醫(yī)療或者通過購買商業(yè)醫(yī)療保險獲得更加全面的保障，因此參加基本醫(yī)療保險的概率更低。最近醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，老年人參保概率越低，說明醫(yī)療服務(wù)的可及性是老年人做出參保決策時考慮的重要因素之一。

吸煙、飲酒、體育鍛煉和年度體檢是反映老年人風(fēng)險態(tài)度和預(yù)防動機(jī)的變量，他們與老年人參保概率之間的關(guān)系不盡相同，具體表現(xiàn)為：吸煙的老年人和飲酒的老年人更傾向于參加基本醫(yī)療保險，但是這種影響并不顯著，可能是因為這兩種行為對人體健康的危害具有潛伏性，容易被忽略，因而對老年人參保行為的影響有限；經(jīng)常參加體育鍛煉的老年人身體一般都比較健康，而且對自己的身體狀況比較了解，這種對自身健康的信任降低了對醫(yī)療保障的需求，因此這部分老年人的參保概率明顯降低；而進(jìn)行年度體檢的老年人往往對自己的身體健康狀況不了解甚至有所懷疑，導(dǎo)致他們希望獲得醫(yī)療保障來規(guī)避健康風(fēng)險，因而參保概率顯著提高了2.28%。

綜合考慮老年人基本特征和自評健康等變量，結(jié)果表明：老年人健康狀況越差，即健康風(fēng)險越高，越傾向于參加基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，驗證了老年人參加基本醫(yī)療保險存在逆向選擇行為。

(三)基本醫(yī)療保險中參保老年人道德風(fēng)險的檢驗

醫(yī)療保險分擔(dān)了老年人的醫(yī)療支出，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但是也可能造成醫(yī)療服務(wù)價格的扭曲，進(jìn)而改變老年人的健康行為，降低老年人的預(yù)防動機(jī)，影響老年人的醫(yī)療消費(fèi)行為，從而誘發(fā)道德風(fēng)險。隨機(jī)控制實驗是研究道德風(fēng)險的權(quán)威標(biāo)尺，而我國基本醫(yī)療保險體系中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都屬于自愿投保類型，這致使對基本醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的實證研究舉步維艱。

本文試圖通過分析參加基本醫(yī)療保險的老年人健康行為和預(yù)防動機(jī)是否顯著改變來檢驗基本醫(yī)療保險中是否存在道德風(fēng)險。建立Logit模型后，如果參加基本醫(yī)療保險的老年人的健康行為顯著變差或預(yù)防動機(jī)顯著降低，則能夠證實基本醫(yī)療保險中存在道德風(fēng)險。實證結(jié)果表明，老年人參加基本醫(yī)療保險后，參加體育鍛煉的概率顯著減小了6.68%，說明參保后老年人的預(yù)防動機(jī)明顯降低，證實了基本醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的存在。

由表4可知，與未參加基本醫(yī)療保險的老年人相比，參保的老年人吸煙和飲酒的概率分別增加0.927%和0.094%，但是均不顯著，因此基本醫(yī)療保險對老年人吸煙和飲酒這兩種健康行為影響不大。這是因為一般不會有人有意做出可能有損健康的行為，老年人的生活習(xí)慣，尤其是吸煙和飲酒這種習(xí)慣都是長年累月養(yǎng)成的，而且基本醫(yī)療保險的保障水平有限，老年人不會因為參加了基本醫(yī)療保險而開始吸煙和飲酒。模型3表明，老年人參加基本醫(yī)療保險后參加體育鍛煉的概率顯著減少了6.68%，說明在參加基本醫(yī)療保險后老年人的預(yù)防動機(jī)明顯降低，因此證實了基本醫(yī)療保險中參保老年人存在道德風(fēng)險。模型4中，獲得基本醫(yī)療保險保障的老年人更有可能參加年度體檢，表明基本醫(yī)療保險制度建立過程中對健康和保險知識的宣傳和普及提高了老年人的風(fēng)險意識。

其他控制變量中大部分個體特征變量對老年人的健康行為和預(yù)防動機(jī)都有顯著影響。模型3中，年齡的系數(shù)為負(fù)而年齡平方項的系數(shù)顯著為負(fù)，說明年齡與參加體育鍛煉的關(guān)系是U形關(guān)系，即隨著年齡的增長，老年人參加體育鍛煉的概率先減小后增大；男性老年人吸煙和飲酒的概率顯著高于女性；受教育程度越高，往往風(fēng)險意識越強(qiáng)，因而吸煙和飲酒的概率越低，參加體育鍛煉和年度體檢的概率往往越高；健康狀況對吸煙、飲酒和體育鍛煉的影響顯著，表現(xiàn)為自評健康越差的老年人越傾向于不吸煙和不飲酒，患慢性病或有殘疾障礙的老年人吸煙和飲酒的概率更低，而且患慢性病的老年人參加體育鍛煉和年度體檢的概率顯著增加，這與實際經(jīng)驗相符。

表4 老年人健康行為和預(yù)防動機(jī)的影響因素

四、結(jié)論與建議

本文利用中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2011年橫截面數(shù)據(jù)，使用Heckman模型、Probit模型和Logit模型，實證檢驗中國老年人參加基本醫(yī)療保險時是否存在逆向選擇和道德風(fēng)險問題。實證結(jié)果表明，基本醫(yī)療保障對老年人醫(yī)療支出具有促進(jìn)作用，基本醫(yī)療保險中同時存在逆向選擇和道德風(fēng)險。本文得出的主要結(jié)論如下：

1.基本醫(yī)療保險保障的獲得能夠顯著增加老年人的醫(yī)療支出，基本醫(yī)療保險在改善中國老年人醫(yī)療服務(wù)利用方面發(fā)揮了積極作用。醫(yī)療保障降低了醫(yī)療服務(wù)的實際價格，一方面使原本沒有能力就醫(yī)的老年人得到及時的醫(yī)療服務(wù)；另一方面促使部分老年人獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療支出的顯著增加。健康狀況是影響老年人就醫(yī)決策和醫(yī)療支出規(guī)模的重要因素，自評健康越差的老年人在生病時選擇就醫(yī)的概率越大，產(chǎn)生的醫(yī)療支出也越多。慢性病能夠在很大程度上增加醫(yī)療服務(wù)的使用，患有慢性病的老年人醫(yī)療支出更高。此外，老年人醫(yī)療支出存在明顯的性別差異、城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，男性老年人的醫(yī)療支出明顯高于女性老年人，城鎮(zhèn)和東部地區(qū)老年人的醫(yī)療支出分別高于農(nóng)村和中、西部地區(qū)老年人。

2.基本醫(yī)療保險中存在逆向選擇問題。與自評健康很好的老年人相比，自評健康越差的老年人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概率越高，表明健康風(fēng)險高的老年人更傾向于參加基本醫(yī)療保險。最近醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，老年人獲得醫(yī)療服務(wù)越不方便，從而參加基本醫(yī)療保險的概率也越低；另外，由于低水平、廣覆蓋的原則，基本醫(yī)療保險對經(jīng)濟(jì)狀況較好、受教育程度較高的老年人吸引力相對較弱。

3.基本醫(yī)療保險中存在道德風(fēng)險問題，但是基本醫(yī)療保險對老年人健康行為和預(yù)防動機(jī)的影響不盡相同：與未參保的老年人相比，參加基本醫(yī)療保險的老年人吸煙和飲酒的概率無明顯的變化，但參加體育鍛煉的概率顯著減小，表明參保后老年人的預(yù)防動機(jī)明顯降低，驗證了道德風(fēng)險的存在；此外，基本醫(yī)療保險在一定程度上為老年人解除了后顧之憂，提高了他們的風(fēng)險意識，使更多的老年人參加年度體檢。自評健康越差的老年人越傾向于不吸煙和不飲酒，患慢性病的老年人參加體育鍛煉和年度體檢的概率顯著增加。

逆向選擇問題的存在使高風(fēng)險人群向基本醫(yī)療保險集中，導(dǎo)致更高的保險賠付，從而造成保險基金的虧損和透支，最終影響基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性。而道德風(fēng)險問題會降低被保險人的預(yù)防動機(jī)和減損行為，誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，加重基本醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)，從而影響基本醫(yī)療保險制度的運(yùn)行效率。此外，無保險狀態(tài)也可能影響老年人的醫(yī)療服務(wù)利用情況，導(dǎo)致老年人健康的惡化。因此，必須充分認(rèn)識并積極應(yīng)對基本醫(yī)療保險中的逆向選擇和道德風(fēng)險問題。

隨著全球老齡化的加劇，老年人群體的養(yǎng)老和醫(yī)療將越來越受到關(guān)注，如何合理科學(xué)地為老年人群體提供醫(yī)療保險保障亟待解決。本文在實證研究的基礎(chǔ)上，提出以下幾點(diǎn)政策建議：第一，作為中國當(dāng)前主要的醫(yī)療保險形式，基本醫(yī)療保險增加了老年人的就醫(yī)程度，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，在改善中國老年人醫(yī)療服務(wù)利用方面發(fā)揮了積極作用，政府應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)和鞏固基本醫(yī)療保險制度。第二，在繼續(xù)遵循自愿參保原則的前提下，政府可以通過“檸檬定價”，依據(jù)健康風(fēng)險分類設(shè)計保險，實現(xiàn)老年人健康風(fēng)險與個人承擔(dān)保費(fèi)相一致，從而有效規(guī)避基本醫(yī)療保險中的逆向選擇行為。第三，建立一套激勵相容機(jī)制，鼓勵老年人參加體育鍛煉，提高老年人的預(yù)防動機(jī)，約束老年人參保后的健康行為并抑制醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，從而控制老年人參保前后的道德風(fēng)險。第四，政府可以通過增加補(bǔ)償比例或者門診報銷政策來吸引低風(fēng)險老年人參保，進(jìn)一步提高參保率，從而降低基本醫(yī)療保險市場的整體風(fēng)險。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]方黎明，顧昕.突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J].中國農(nóng)村觀察，2006，(4).

[2]胡蘇云.醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析[J]．中國衛(wèi)生資源，2000，(3).

[3]黃楓，甘梨.醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析[J].金融研究，2012，(5).

[4]劉國恩，蔡春光，李林.中國老年人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011，(3).

[5]王藩.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逆向選擇研究[R].工作論文，2009.

[6]張歡. 中國社會保險逆向選擇問題的理論分析與實證研究[J].管理世界，2006，(2).

[7]趙曼. 醫(yī)療保險制度改革與道德風(fēng)險規(guī)避[M].北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2002.

[8]臧文斌，趙邵陽，劉國恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)，2012，(1).

[9]Chiappori P. A., Durand F., Geoffard P. Y. Moral Hazard and the Demand for Physician Services: First Lessons from a French Natural Experiment[J]. European Econ. Rev，1998，4:499-511.

[10]Chiappori P. A., Salanie B. Testing for Asymmetric Information in Insurance Markets[J]. Journal of Political Economy，2000，1:56-78.

[11]Cutler D. M., Reber S. J. Paying for Health Insurance: The Trade-off between Competition and Adverse Selection[J]. Quarterly Journal of Economics，1998，2:433-466.

[12]Dave D., Kaestner R. Health Insurance and Ex Ante Moral Hazard: Evidence from Medicare[J]. Int J Health Care Finance Econ，2009，9:367-390.

[13]Hackmann M. B., Kolstad J. T., Kowalski A. E. Health Reform，Health Insurance，and Selection: Estimating Selection into Health Insurance Using the Massachusetts Health Reform[R]. NBER Working Paper，2012.

[14]Manning W. G., Newhouse J. P., Naihua D., Keeler E. B., Leibowitz A. Association Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment[J]. The American Economic Review，1987，3:251-277.