付古月

改良式胸鎖乳突肌瓣移位修復(fù)晚期面癱手術(shù)配合

付古月

目的:探討晚期面神經(jīng)癱瘓患者行改良式胸鎖乳突肌瓣移位術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析22例改良式胸鎖乳突肌瓣移位術(shù)修復(fù)晚期面癱患者的手術(shù)護(hù)理配合的臨床資料，總結(jié)改良式胸鎖乳突肌瓣移位術(shù)修復(fù)晚期面癱的手術(shù)配合方法。結(jié)果:所有患者手術(shù)順利，手術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:改良式胸鎖乳突肌瓣移位修復(fù)晚期面癱手術(shù)復(fù)雜、精細(xì)，無菌要求高，護(hù)理人員須擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、?？浦R(shí)以及過硬的操作技術(shù)，才能保證手術(shù)順利完成，杜絕術(shù)后感染及皮瓣壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗。

晚期面癱 手術(shù)配合晚期面癱是指病程超過2年，面部表情肌因失神經(jīng)支配已發(fā)生變性萎縮,可出現(xiàn)口角下垂、兔眼等面部畸形，以及角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎等并發(fā)癥[1],嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康。通過晚期面神經(jīng)癱瘓矯治術(shù)以維持靜態(tài)下的面部對稱性，恢復(fù)面部肌肉的自主隨意性運(yùn)動(dòng)，以及不隨意性的情感表達(dá)是理想的手術(shù)修復(fù)方式之一[2]?，F(xiàn)總結(jié)我院22例改良式胸鎖乳突肌瓣移位修復(fù)晚期面癱手術(shù)患者的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月~2013年4月我院整形外科對22例晚期面癱患者行改良式胸鎖乳突肌瓣移位術(shù)，男14例，女8例，年齡18~62歲；其中耳源性5例，先天發(fā)育不全伴面癱8例，醫(yī)源性面神經(jīng)損傷9例；病史7~50年。

1.2 手術(shù)方法 患者均先分離胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，并將副神經(jīng)的胸鎖乳突肌支從副神經(jīng)主干上劈開1~2cm，以減少肌肉移位時(shí)神經(jīng)牽拉[3]。然后，從耳前切口至鼻唇溝切口潛行分離一隧道，通過隧道將胸鎖乳突肌與口輪匝肌縫合的手術(shù)方法矯正口鼻畸形。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 晚期面癱患者多因自覺面部形態(tài)影響美觀，有礙社交，而治愈心切。加強(qiáng)術(shù)前健康教育是幫助患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)療效，做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前訪視應(yīng)著重介紹手術(shù)切口的隱蔽性、整形外科的縫合技術(shù)，以及手術(shù)對改善功能障礙和外觀的預(yù)期效果，并告知患者術(shù)后堅(jiān)持功能鍛煉對進(jìn)一步改善面癱的重要性，增加患者的信心。此外，患者家屬對疾病和手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)也很重要，因此，應(yīng)取得病人及其家屬的配合，使患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①常用物品：甲狀腺手術(shù)器械、電刀、吸引裝置。②特殊用物：整形科專用器械（眼科剪刀、小鑷子）、顯微神經(jīng)拉鉤、放大鏡（備用）、亞甲藍(lán)、鹽酸腎上腺素。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士護(hù)理配合 ①患者進(jìn)入千級層流凈化手術(shù)室后，常規(guī)核對患者姓名、床號(hào)、手術(shù)名稱及部位，于左上肢進(jìn)行套管針穿刺，遵醫(yī)囑使用術(shù)前抗生素。協(xié)助麻醉師經(jīng)鼻插氣管內(nèi)全身麻醉的準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)用藥。②全身麻醉后，脫去患者上衣，取平臥位，肩下墊軟枕，頭后仰，墊頭圈，頭偏向健側(cè)，暴露胸鎖乳突肌，健側(cè)耳朵放在頭圈空檔內(nèi)，防止耳廓受壓，同時(shí)固定肢體并檢查有無受壓。③眼睛和耳朵的護(hù)理：先用金霉素眼藥膏涂抹雙眼，再用3M皮膚保護(hù)膜封閉雙眼，患側(cè)耳道用消毒棉球填塞，防止消毒液及手術(shù)中的血液進(jìn)入。④保證呼吸道通暢：此手術(shù)是在頭部操作，氣管導(dǎo)管易受壓，巡回護(hù)士定時(shí)檢查氣管導(dǎo)管有無受壓、扭曲、打折，確?；颊甙踩?。⑤電刀的安全使用：正確連接電刀負(fù)極連線，術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)調(diào)節(jié)電凝和電切功率大小，并督促洗手護(hù)士及時(shí)清除電刀頭上的血痂，及定點(diǎn)放置和管理電刀頭，防止意外電灼傷。⑥防止皮膚損傷：手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)床上墊硅膠啫喱墊，術(shù)中提醒醫(yī)生不要壓患者頭部，定時(shí)（1h）稍抬高頭部檢查健側(cè)眼部、顴骨和耳廓有無受壓，抬高和按摩患者雙下肢，特別是足跟處，防止皮膚損傷。⑦必要時(shí)協(xié)助主刀醫(yī)生佩戴放大鏡，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)臺(tái)上所需物品，由于手術(shù)范圍較大，需隨時(shí)調(diào)節(jié)無影燈方位以保證良好的視野，利于手術(shù)進(jìn)行。嚴(yán)密觀察患者生命體征及出血量，定時(shí)巡視，保證各管道通暢，及時(shí)記錄。

2.2.2 洗手護(hù)士護(hù)理配合 洗手護(hù)士提前15min洗手，整理、檢查、清點(diǎn)用物，配制1∶200000鹽酸腎上腺素生理鹽水。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，備好棉簽和亞甲藍(lán)設(shè)計(jì)手術(shù)切口：由耳垂前向下繞下頜角至下頜下緣前3cm，向后沿胸鎖乳突肌后緣至鎖骨上、胸骨上窩。遞鹽酸腎上腺素生理鹽水作切口區(qū)、頸闊肌深層局部浸潤注射。手術(shù)步驟及護(hù)理配合：①遞11號(hào)刀片切開皮膚，作頸闊肌深層，切口前方皮瓣剝離，電凝止血，血管鉗游離頸外靜脈及耳大神經(jīng)。②游離胸鎖乳突肌：洗手護(hù)士遞電刀掀起胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭，向頭側(cè)剝離胸鎖乳突肌肌瓣至上中部1/3，見副神經(jīng)。遞眼科剪刀和小鑷子將胸鎖乳突肌支從副神經(jīng)主干上稍劈開。③洗手護(hù)士準(zhǔn)備濕紗布備用，繼續(xù)遞血管鉗向上游離胸鎖乳突肌肌瓣至轉(zhuǎn)移至同側(cè)口角無明顯張力為止，如有出血，遞電刀或0號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎止血。④遞血管鉗、組織剪和電刀，由耳垂向前在耳前表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)淺層銳鈍性結(jié)合剝離形成至右側(cè)口角的足夠?qū)捤傻乃淼馈?1號(hào)刀片繞右側(cè)口角作4cm長切口，剝離顯露口輪匝肌。⑤用小圓針0號(hào)線將胸鎖乳突肌肌瓣胸骨頭、鎖骨頭游離端的兩側(cè)各縫1針，用蚊氏鉗牽線，分別通過隧道轉(zhuǎn)移至患側(cè)口角的上下唇輪匝肌，遞備好的圓針4號(hào)絲線橫褥式縫合數(shù)針，顴弓處用4號(hào)絲線圓針懸吊胸鎖乳突肌三針。⑥將剪好的半片乳膠管遞與手術(shù)醫(yī)生放置肌瓣處，頸部頸闊肌皮瓣下放置負(fù)壓引流管，三角針1號(hào)線縫扎固定。巡回護(hù)士和洗手護(hù)士共同清點(diǎn)用物無誤后，分兩層縫合切口，皮膚用膚愛樂膠水粘貼[4]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢，洗手護(hù)士將器械再次清點(diǎn)后集中送至供應(yīng)室處理。巡回護(hù)士協(xié)助覆蓋敷料加壓包扎傷口并固定，擦凈患者手術(shù)區(qū)血跡，整理衣物，并檢查皮膚完整性，待麻醉清醒后與麻醉師一起護(hù)送至病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行交班和記錄。

3 結(jié)果

胸鎖乳突肌肌瓣的存活與感染密切相關(guān)，因此手術(shù)在高凈化級別的層流手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，洗手護(hù)士術(shù)中保持臺(tái)面清潔干燥，手術(shù)器械無血跡，及時(shí)清除電刀和雙極電凝鑷上的血痂，并保證用于沖洗手術(shù)野的無菌生理鹽水未混有血液及清洗敷料。巡回護(hù)士須監(jiān)督臺(tái)上無菌操作，嚴(yán)格控制參觀人員，以減少患者術(shù)后感染發(fā)生的概率。本研究22例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后無感染及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果較滿意。

4 結(jié) 論

改良式胸鎖乳突肌瓣移位術(shù)涉及頭面，術(shù)區(qū)隱蔽，細(xì)菌附著較多，術(shù)后容易并發(fā)切口感染，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此，無菌要求高，該手術(shù)過程較復(fù)雜、精細(xì)。這不僅要求手術(shù)在高凈化級別的層流手術(shù)間進(jìn)行，還要要求手術(shù)室護(hù)士有嚴(yán)格的無菌意識(shí)，熟悉手術(shù)步驟及局部生理解剖，術(shù)前做好心理疏導(dǎo)、備齊用物，術(shù)中嫻熟配合，同時(shí)在操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，特別是在處理血管、神經(jīng)時(shí)切不可碰撞術(shù)者，以保證手術(shù)順利完成。

1 杜照，黃渭清．肌肉移植動(dòng)態(tài)修復(fù)晚期面癱[J]．中華臨床醫(yī)師雜志,2011，5(15):4476～4478.

2 馬嵐.顳筋膜復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)位懸吊矯治面癱的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008,23（6）：19～20.

3 楊川，崔磊，王煒，等.帶蒂胸鎖乳突肌移位術(shù)修復(fù)晚期面癱[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2002，16（1）：48～50.

4 楊川，王煒，張群.改進(jìn)的胸鎖乳突肌移位法修復(fù)晚期面癱[J].中華整形外科雜志，2005(3)：104～106.

The Operation Matching of Modified Sternocleidomastoid Flap Translocation Surgery for Late Repair Facial Paralysis Patients

The Operation Room of Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
FU Gu-yue

Objective:To summarize the experiences of operation matching in modified sternocleidomastoid flap translocation surgery for late repair facial paralysis patients.Methods:The clinical data of operation matching in 22 patients who undergoing modified sternocleidomastoid flap translocation surgery for late repair facial paralysis were analyzed retrospectively,the strategy of operation matching for modified sternocleidomastoid flap translocation surgery in late repair facial paralyses were summarized.Results:The operations were successfully,and no complication related to the operation was occurred.Conclusion:The modified sternocleidomastoid flap translocation surgery was a delicate procedure which required high quality sterile technique and fine operation matching in the operation room.The basic nursing knowledge and fine techniques were fundamental to nurses for securing the operation and preventing post-operation infection.

Facial nerve paralysis;Operation match

R745.1

A

1671－8054(2014)01-0070-02

安徽省立醫(yī)院手術(shù)室 合肥 230001

2013-11-18收稿，2014-01-07修回

/(編審：任春霞)