許繼梅 馬 芳

尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后左心變化的超聲研究

許繼梅 馬 芳

目的:探討尿毒癥患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）透析1年后對(duì)左心結(jié)構(gòu)和收縮功能的影響。方法:應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查38例尿毒癥患者AVF前和透析1年后的左心結(jié)構(gòu)和收縮功能指標(biāo)的變化，并進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果:與透析前比較，尿毒癥患者AVF透析1年后，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI較透析前增大，差異有顯著性(P＜0.05)。IVS、LVPW及EF、FS值變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:尿毒癥患者AVF透析1年后左室結(jié)構(gòu)和收縮功能有所改變。超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)左心結(jié)構(gòu)與收縮功能變化的重要方法。

尿毒癥 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 左心 超聲心動(dòng)圖描技術(shù)

國(guó)外研究[1]證實(shí)在維持性血液透析人群中，約80%以上會(huì)出現(xiàn)心血管并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為左心結(jié)構(gòu)與功能異常。超聲心動(dòng)圖是檢查左心功能最常用的方法之一。本研究對(duì)行動(dòng)靜脈瘺（AVF）血管通路的尿毒癥患者血液透析前和透析1年后的超聲心動(dòng)圖變化進(jìn)行對(duì)比觀察，了解AVF后左心結(jié)構(gòu)及收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月~2013年5月在我院和平路院區(qū)血透室無(wú)基礎(chǔ)性心臟疾病的尿毒癥患者38例，既往均未進(jìn)行過(guò)血液透析和腹膜透析。其中男21例，女17例；年齡（43.6±12.5)歲，均為竇性心律，患者經(jīng)系統(tǒng)檢查排除先天性和嚴(yán)重的后天性心臟疾患。血管通路均為前臂AVF。

1.2 儀器與方法 PHILIPS IE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀，S5探頭，探頭頻率2.5MHz。分別于AVF前及1年后檢查心臟彩超。常規(guī)測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）后，對(duì)所有患者記錄心室波群M型曲線，按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的測(cè)定法，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)，得出左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室短軸縮短率（FS）、每搏量（SV）、心輸出量（CO），并計(jì)算出心指數(shù)（CI）。CI=CO/BSA。BSA (m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間的術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

尿毒癥患者AVF術(shù)后1年與術(shù)前比較，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI較透析前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。與透析前比較，IVS、LVPW及EF、FS值變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1和表2。

表1 AVF術(shù)前及術(shù)后1年左心結(jié)構(gòu)變化的比較（n=38，±s)

表1 AVF術(shù)前及術(shù)后1年左心結(jié)構(gòu)變化的比較（n=38，±s)

注：與AVF術(shù)前比較，★★P＜0.05

項(xiàng)目 AVF術(shù)前 AVF術(shù)后1年IVS(mm) 10.36±1.32 10.75±1.56 LVPW(mm) 9.74±0.98 10.13±0.94 LVDd(mm) 49.16±4.05 52.92±3.47★★L(fēng)VDs(mm) 30.16±3.27 33.55±3.01★★L(fēng)AD(mm) 35.85±3.14 40.37±6.71★★

表2 AVF術(shù)前及術(shù)后1年左心收縮功能變化的比較（n=38，±s)

表2 AVF術(shù)前及術(shù)后1年左心收縮功能變化的比較（n=38，±s)

注：與AVF術(shù)前比較，★★P＜0.05

項(xiàng)目 AVF術(shù)前 AVF術(shù)后1年EF(%) 61.92±5.58 60.13±4.29 FS(%) 32.47±3.05 33.10±3.46 SV(ml) 61.83±7.49 68.72±6.14★★CO(L/min) 5.43±1.52 5.95±2.36★★CI(L/min·m2) 3.15±1.14 3.79±1.53★★

3 討 論

血液透析是將尿毒癥患者的血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致命物質(zhì)。血液透析作為改善腎功能的重要替代治療，是清除體內(nèi)尿素氮、肌酐等尿毒癥毒素的有效方法，減少其對(duì)機(jī)體的損傷，并且能清除血漿中多巴胺、去甲腎上腺素—血管緊張素系統(tǒng)的活性。

目前，維持性血液透析患者使用的血管通路主要是AVF、移植人造血管和中心靜脈導(dǎo)管。主流觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)瘺首選[2]，人造血管其次，靜脈導(dǎo)管最后考慮。血液透析的廣泛應(yīng)用及較快發(fā)展，提高了尿毒癥患者的生存率，但心血管并發(fā)癥并未明顯減少。心血管疾病仍是尿毒癥維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，同時(shí)也是長(zhǎng)期透析患者首位死亡原因，占40%~50%[3]。

尿毒癥患者AVF的建立，形成動(dòng)靜脈短路，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，患者回心血量增多，使心臟前負(fù)荷增加，心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，隨著透析齡的延長(zhǎng)，逐步造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

尿毒癥患者的血和心肌內(nèi)存在著心肌毒性物質(zhì),對(duì)心肌功能有直接毒性作用。尿毒癥AVF患者長(zhǎng)期存在高血壓、容量負(fù)荷增加、貧血,以及內(nèi)瘺血液分流、甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣磷代謝紊亂、鈣鹽沉積心肌等因素?fù)p害,促發(fā)了心臟代償性擴(kuò)大,心肌肥厚。本研究顯示:AVF術(shù)后患者的左心結(jié)構(gòu)和收縮功能均有不同程度變化,超聲心動(dòng)圖部分可表現(xiàn)為左房、左室內(nèi)徑增大。心臟肥大、心肌變性、壞死、缺血,心臟前后負(fù)荷加重,左心室舒張末期容量增加,心搏量及心排血量代償性增加,增加了心臟做功和心肌耗氧量。隨著透析齡的延長(zhǎng)，心臟逐步失代償而擴(kuò)大。其產(chǎn)生原因可能與高血壓、透析不充分、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、微炎癥狀態(tài)等危險(xiǎn)因素有關(guān)。肌酐和尿素氮均可降低心肌細(xì)胞的收縮性，誘發(fā)心肌細(xì)胞的不同步收縮，明顯縮短心肌細(xì)胞存活時(shí)間。尿毒癥AVF患者心臟做功增加，而氧在心肌內(nèi)的釋放下降和外周血管阻力增加，導(dǎo)致心肌需氧和耗氧的失衡[4]，這些均可引起左心室容量負(fù)荷加重和心肌缺血，最終導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，心肌細(xì)胞肥大。本研究觀察到患者在AVF術(shù)后1年LAD、LVDd比術(shù)前明顯增大,且LAD的變化比LVDd的變化還要顯著。分析其原因：動(dòng)靜脈短路,回心血量增多,心肌纖維代償性拉長(zhǎng),而心房肌壁比心室肌壁薄且順應(yīng)性好，所以心房的變化比心室明顯。

本組研究顯示患者在AVF術(shù)后1年SV、CO及CI值較術(shù)前明顯增高(P＜0.05),提示AVF術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，使患者心臟前負(fù)荷增大,左心室舒張末期內(nèi)徑及容量增大,故SV代償性增加，同時(shí)通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而使心率增加也是最終導(dǎo)致CO增加的原因。同時(shí)本研究還觀察到EF及FS的值在術(shù)前后變化不大(P＞0.05),其原因可能與對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響的機(jī)制有關(guān)。AVF后心臟回心血量增多,心臟代償性擴(kuò)大，SV增加,實(shí)質(zhì)上就是心肌纖維代償性拉得較長(zhǎng),而心肌的收縮能力即心臟的做功能力也在增加,這可能是心臟功能失代償前的狀態(tài)。

尿毒癥患者AVF后可以有效地糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，降低心肌的耗氧量，因而在AVF術(shù)后及時(shí)了解患者左心結(jié)構(gòu)和收縮功能的變化，適時(shí)調(diào)整透析方案，至少部分患者的心臟擴(kuò)大可有效干預(yù)，心功能盡可能控制在正常范圍。

本研究只是觀察了行AVF血管通路的尿毒癥患者透析1年后的左心結(jié)構(gòu)和收縮功能的變化，隨著透析齡的延長(zhǎng)，定期檢查心臟的變化，仍需要進(jìn)一步的隨訪。

1 Napora M,Graczykowska A,Próchniewska K,et al. Relationship between serum asymmetric dimethylarginineandleftventricularstructure and function in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. [J].Pol Arch Med Wewn，2012，122(5):226～234.

2 Allon M.Fistula First:recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis,2011,57(1):3～6.

3 Van Amersfoort ES,Van Berkel TJ,Kuiper J.Receptors,mediators,and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock[J].Clin Microbiol Rev,2003,16 (3):379～414.

4 葉文玲，方理剛，馬杰，等.長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)非糖尿病腎病血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,35（1）：95～101.

Abstrace:Objective:To assess the effects of left cardiac structure and systolic function on Uremia patients treated with arteriovenous fistula(AVF).Methods:The indexes of left cardiac structure and systolic function were examined and analyzed by echocardiography.We acquired the date from 38 cases with uremia patients before AVF and after AVF for one year.and one year later after AVF.Results:Compared with echocardiographic index before AVF,LVDd, LVDs,LAD and SV,CO,CI were increased.The differences had a statistical significance.IVS,LVPW and EF,FS had a slightly increase,there was no significant difference.Conclusion:The left cardiac structure and systolic function have remodeled on uremia patients treated with AVF for one year.Echocardiography is an important method for detection the changes.

The Echocardiographic Study of Left Cardiac on Uremia Patients Treated with Arteriovenous Fistula

The Second People's Hospital of Hefei,Hefei 230011,Anhui
XU Ji-mei,MA Fang

Uremia;Arteriovenous fistula;Left cardiac;Echocardiography /(編審：呂維富 施仲賦)

R692.5

A

1671－8054(2014)01-0040-02

合肥市第二人民醫(yī)院超聲科 安徽 230011

2013-11-01收稿，2013-12-29修回