張紅梅，陳雪功，胡建鵬，高 潔，劉凱凱

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230038;2.鳳陽縣中醫(yī)院,安徽 鳳陽 233100)

·新安醫(yī)學(xué)研究·

新安醫(yī)家“溫補(bǔ)重脈診”臨床經(jīng)驗(yàn)探析

張紅梅1，陳雪功1，胡建鵬1，高 潔2，劉凱凱1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230038;2.鳳陽縣中醫(yī)院,安徽 鳳陽 233100)

明清時(shí)期，丹溪學(xué)說盛行江南，滋陰降火曾有濫用之嫌，部分新安醫(yī)家對因偏執(zhí)苦寒誤治壞證或遷延不愈者，善用溫補(bǔ)之法，憑脈辨證，據(jù)脈用藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證“溫補(bǔ)”，均“以脈為準(zhǔn)”。這種“溫補(bǔ)重脈診”的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，對臨床診治危重證候，至今仍有重要參考價(jià)值。

新安醫(yī)家；溫補(bǔ)；脈診；臨床經(jīng)驗(yàn)

宋以前，諸醫(yī)家皆依張仲景《傷寒論》方法治療熱病，然而麻黃、桂枝等辛溫之品對溫病初起的治療明顯不利。金元時(shí)期劉河間火熱論盛行，朱丹溪又常以苦寒補(bǔ)陰，其后王綸、戴元禮祖述丹溪，遍及海內(nèi)，致使很多醫(yī)家臨證偏執(zhí)苦寒，戕害脾胃，克伐真陽，不僅傷寒熱病因妄用苦寒轉(zhuǎn)為陰證，內(nèi)傷雜病亦常因誤治反成虛寒。溫補(bǔ)成為補(bǔ)偏救弊、挽救危逆的重要方法。明清時(shí)期新安地區(qū)醫(yī)家輩出，新安醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入鼎盛時(shí)期，學(xué)術(shù)創(chuàng)新不乏其人。部分新安醫(yī)家臨證善用溫補(bǔ)之法，憑脈辨證，據(jù)脈用藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證“溫補(bǔ)”，均“以脈為準(zhǔn)”[1]。這種“溫補(bǔ)重脈診”的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，對臨床診治危重證候，至今仍有重要參考價(jià)值。

1 溫補(bǔ)重脈源于仲景

溫補(bǔ)之法源遠(yuǎn)流長，古代醫(yī)家多有應(yīng)用。張仲景不僅善用麻黃、桂枝、附子等辛溫之劑治療傷寒，而且善用桂枝、附子、干姜等治療虛寒病證，其論治雜病，多重溫補(bǔ)脾腎，并創(chuàng)立“苓桂術(shù)甘湯”“真武湯”“腎氣丸”等溫補(bǔ)名方。如《傷寒雜病論》有32首方劑使用附子，而32方中又有18方與干姜配伍[2]；《金匱要略》前22篇用附子(包括烏頭)的方劑共23首[3]。張仲景運(yùn)用附子等溫?zé)崴幬飼r(shí)十分重視脈診。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！薄秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！薄吧訇幉。}沉者，急溫之，宜四逆湯?！敝倬皩﹃幾C辨識及用附子重脈診的思想對后世影響極大。明代陶節(jié)庵《傷寒六書·傷寒伏陰脈大論用藥之誤》云：“殊不知陰證不分熱與不熱，須憑脈下藥，至為切當(dāng)。不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是伏陰……若內(nèi)有沉寒，必須姜附以溫之?！薄毒霸廊珪洹り栕C陰證辨》曰：“病自陽分轉(zhuǎn)入三陰者，俱是脈沉，妙在指下有力無力中分。有力者為陽、為實(shí)、為熱，無力者為陰、為虛、為寒”?！毒霸廊珪け静菡ざ静莶俊吩谡撌鍪褂酶阶訒r(shí)云：“無論表證里證，但脈細(xì)無神，氣虛無熱，所當(dāng)急用”“凡傷寒傳變?nèi)?，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者，必用之，或厥冷脈沉細(xì)者，尤急須用之”。

倡導(dǎo)溫補(bǔ)培元的新安醫(yī)家首推汪機(jī)，其后，汪副護(hù)、吳洋、孫一奎、江明瑩、程茂先等，或自號“培元”，或“喜溫補(bǔ)”，漸成溫補(bǔ)培元流派。因接診患者多為內(nèi)傷雜病久治不愈或外感初起已被前醫(yī)妄用苦寒，陽證轉(zhuǎn)陰者。對這類患者，多用溫補(bǔ)或溫補(bǔ)加培元方可治愈。正如汪機(jī)弟子陳桷在《石山醫(yī)案》中所說：“先生多用參、芪，實(shí)因所治之病多已嘗遍試諸醫(yī)，歷嘗諸藥……胃氣之存也，幾稀矣。而先生最后至，不得不用參、芪以救胃氣，實(shí)出于不得已也，非性偏也”。吳楚《醫(yī)驗(yàn)錄·初集·凡例》也云：“俗醫(yī)謂余好用溫補(bǔ)，是集所載，用寒涼者十之三四，用溫補(bǔ)而驗(yàn)者十之五六，原因有二：一是人多假熱，而本多虛寒。二是人人多治新，多用寒涼，而楚救于其后，多甘溫以回元?dú)?，非蠻用溫補(bǔ)也?！?新安醫(yī)家對溫補(bǔ)之法的運(yùn)用同樣重脈診，正如程從周《程茂先醫(yī)案·卷一》強(qiáng)調(diào)“六脈不拘，浮、沉、遲、數(shù)之中，但重取無力，或重按全無者，即有伏陰之癥”，若“其脈沉細(xì)遲微，急以通脈四逆倍加人參、附子，以接其真陽之氣，為緊要之治也” 。

2 溫補(bǔ)辨證關(guān)鍵在脈

新安醫(yī)家吳楚在《醫(yī)驗(yàn)錄初集·上卷》曰：“凡治病，須得病情，欲得病情，必須審脈?！薄夺t(yī)驗(yàn)錄二集·醫(yī)醫(yī)十病》分析：“濫用苦寒”，主要在于“不能辨癥”，而“不能辨癥者，由于不能辨脈也?！睆?qiáng)調(diào)“凡醫(yī)人用藥，須先認(rèn)癥，認(rèn)癥須先審脈。審脈明，斯認(rèn)癥真；認(rèn)癥真，斯用藥當(dāng)”“辨脈為尤要矣”“凡證無外乎寒熱虛實(shí)，寒熱相對，虛實(shí)相懸，若不有以辨之，豈能不倒行逆施乎？證之為寒為熱，豈一望而能知之耶？惟有辨脈至精，方能臨證無騎墻之見，用藥無相左之虞。既不知脈，又何能認(rèn)癥？”“是以每以竹葉、石膏治陰癥，芩、連、梔子治胃寒，則不足為怪矣?！逼洹夺t(yī)驗(yàn)錄》所載傷寒、雜病諸多病案以大劑溫補(bǔ)者均憑脈用藥。

程從周《程茂先醫(yī)案》所載醫(yī)案，多為誤用表散、誤用解利、誤用苦寒，或素體元?dú)獠蛔愣嫱飧兄C。如病案中“冷汗淋漓，身冷如鐵，渾身紫斑，六脈全無等”，表明患者實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克，皮膚紫斑是周圍循環(huán)衰竭之危重病候。新安醫(yī)家方肇全亦善于溫補(bǔ)尤重脈診，如《方氏脈證正宗·凡例》云：“是書案中多用桂、附、姜、吳者，因歷寒癥居多，皆憑脈用藥。就當(dāng)時(shí)有不識者，曾謗愚之偏于燥熱也?！?/p>

3 寒熱真假，重在脈診

對于大寒似熱、大虛似實(shí)之病證，醫(yī)家多有誤治，程從周慨嘆“夫醫(yī)之為業(yè)，科目雖多，最難者無如傷寒一門。傷寒諸癥中之最難者，又無如陰寒一癥。自然真陰寒，人孰不知？至若初病便是兼陰者，有服寒涼太過而致中寒者，有陰燥之極而反似陽狂者，人多忽略，認(rèn)癥不明，生死兩判。”“有似陽證，妄投寒涼之藥，下咽則斃?！笨梢姵淌蠈疅嵴婕俚脑\治尤有心得?！冻堂柔t(yī)案·卷二》記錄了“何云從”傷寒，身熱口干，六脈弦數(shù)，重取無力。程氏診為“陽證陰脈”，以干姜、桂枝溫中，辛熱表散之劑，服后發(fā)戰(zhàn)，大汗而愈。另有“汪明德令政”感寒，發(fā)散、清熱、化滯、攻下均無效，反見狂躁，欲臥冷地，口渴妄言，心煩面赤。程氏以其“脈漸沉微，按之散亂”，診斷為“此伏陰癥也，非參、附不可挽回”。

吳楚對寒熱真假疑似之癥，也認(rèn)為“從來癥之疑似難決者，于脈決之?！薄叭裘}沉且遲、細(xì)而且軟者，知其癥為純陰無陽也；若浮大滿指，按之如絲者，知其癥為陰極似陽也。”沉、細(xì)、遲、澀，乃陰寒之脈，“其癥卻煩躁作渴，面赤身熱”，若以此為熱證而清之則斃矣，“惟補(bǔ)之溫之”。如《醫(yī)驗(yàn)錄二集·卷一》載“巖鎮(zhèn)方翁”患傷寒，屢用發(fā)散藥而大汗不止，身熱如燔灼，徹夜不眠，狂躁妄言，面赤唇焦。“群以為是大熱之癥，議欲用石膏竹葉湯”。吳氏診其脈浮大無倫，按之空豁，唇雖焦紫干燥，但舌是灰黑色，從而診斷為“中陰癥”，急用驅(qū)陰回陽之劑，以八味地黃丸，內(nèi)用熟地黃五錢，附子三錢，肉桂二錢，人參五錢，并指出“若誤認(rèn)為火癥而加以寒涼之，立刻斃矣。若聽其汗出不休，元陽不返窟宅，則陽氣騰散，亦將斃矣” 。

鄭重光《素圃醫(yī)案·卷一》治“汪文年兄”傷寒，發(fā)熱頭痛，少腹背皆痛，但“脈沉細(xì)而緊”，鄭氏認(rèn)為“此陽證陰脈，法當(dāng)難治，應(yīng)以脈為主”，治療“惟主溫經(jīng)”。又有一女得時(shí)疫傷寒，用敗毒散而熱不退，延至六七日，身發(fā)稠密赤斑，狂亂譫語，似屬陽明熱證，但“其脈細(xì)如絲而緊弦，口干而不渴”，鄭氏認(rèn)為“以脈為主，作時(shí)疫陰斑亡陽危證”，以真武理中合劑，重用人參、附子，五日陽回斑散。

4 結(jié)語

“溫補(bǔ)”主要用于久病氣虛、陽虛類證。臨床證實(shí)，內(nèi)傷久病重癥，元?dú)獯髠?，或外感妄用苦寒清下之法，陽證可轉(zhuǎn)為陰證，都會(huì)直接導(dǎo)致心臟功能減退，而心陽不振者脈象多以弱或沉遲無力為主[4]。《傷寒論》指出脈大浮動(dòng)滑數(shù)為陽脈，沉澀弱弦微為陰脈；憑脈不僅能辨陰陽，還可憑脈言病機(jī)、測病因、推病史、預(yù)后、定病位和病情[5]。人參、黃芪、附子等溫補(bǔ)培元之品不僅具有改善心臟功能和恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的作用，還有增強(qiáng)免疫功能，提高機(jī)體自我修復(fù)的功能[6]。

新安醫(yī)家所采用的溫補(bǔ)之法，與張介賓等“溫補(bǔ)”不同。張介賓等“溫補(bǔ)”強(qiáng)調(diào)脾腎，大論腎命水火，治療方藥多用六味、八味之間。而新安醫(yī)家重人參、黃芪“培元”，配以桂枝、附子、干姜等“溫補(bǔ)”，在立論和臨床應(yīng)用上有一定區(qū)別[7]。

[1]陳雪功.新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想精華[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：227-231.

[2]王國慶.傷寒論選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:11-239.

[3]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:13-306.

[4]魏紅,葛麗娜,徐剛，等.心陽不振證與瘀阻心脈證心悸的脈象客觀化研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(10)：2018-2021.

[5]尹紹峰，胡廣芹，陳寶貴.《傷寒論》脈診思路分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53(11)：909-911.

[6]王任生.自擬強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(11)：1318-1319.

[7]王鍵，黃輝，鄭日新.十大新安醫(yī)家[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(3)：739-746.

國家“973計(jì)劃”項(xiàng)目(2013CB532001)；安徽省教育廳省級教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)改革工程項(xiàng)目(2012jyxm297)

張紅梅(1972-)，女，博士，副教授

R241.1

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10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.004

2014-06-09)