姜德友，曲婉瑩

(黑龍江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

淋證源流考

姜德友，曲婉瑩

(黑龍江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學對淋證的認識歷史悠久，論載豐富。淋證多分為石淋、熱淋、勞淋、膏淋、氣淋和血淋6種。其病因可歸納為外感內(nèi)傷兩方面，濕熱蘊結(jié)、脾腎虧虛、氣血郁結(jié)為其主要病機。治療淋證方法包括祛除濕熱法、補脾益腎法、調(diào)和氣血法等。

淋證；病名；病因病機；辨證論治

中醫(yī)學對淋證的認識歷史悠久，論載豐富。對其加以整理歸納，清其脈絡(luò)，追本溯源具有重要的理論與臨床意義。

1 病名溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了“淋”“淋溲”“淋滿”等名稱，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇中，又稱其為淋秘。淋病則見于《傷寒雜病論》，“淋證”一詞出自于《玉機微義》。然于淋證分型而言，首開淋證分類之先河當屬《華氏中藏經(jīng)》，書中提出8種淋證，即冷淋、熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、砂淋、虛淋、實淋。北周時期《集驗方》提出：“五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也?！彼宕苍健吨T病源候論》又將淋證分為石淋、勞淋、氣淋、血淋、膏淋、寒淋、熱淋7種。從金元到明清時期，諸醫(yī)家對于淋證的認識日趨完備，對于諸淋證的名稱也再無歧義，現(xiàn)多分為石淋、熱淋、勞淋、膏淋、氣淋、血淋6種[1]。下面就各淋證分而述之。

1.1 石淋 又名砂淋，首見于《華氏中藏經(jīng)》：“砂淋者，臍腹中隱痛……小便中下如砂石之類，有大者如皂子，或赤或白，色澤不定?！盵2]《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中亦有記載：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中描述得更為具體，稱石淋是“膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成鹽堿也?！?/p>

1.2 熱淋 早在《素問·氣厥論》有熱淋相關(guān)記載：“胞移熱于膀胱，則癃溺血?！薄端貑枴ちo大論》中有“小便黃赤，甚則淋”的表述?！度A氏中藏經(jīng)》中有描述：“熱淋者，小便澀而色赤如血也?！背苍皆凇吨T病源候論》中亦有對熱淋的描述，其曰：“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也。其狀小便赤澀?！?/p>

1.3 勞淋 早在漢代《華氏中藏經(jīng)》就有記載：“勞淋者，小便淋漓不絕，如水之滴漏而不斷絕也?！薄稄埵厢t(yī)通·大小府門·淋》中亦有相似記載:“勞淋者，遇勞即發(fā)，小便淋漓不絕，如水滴瀝而不斷。”明確指出其發(fā)病原因?！吨T病源候論·淋病諸候·勞淋候》謂：“勞淋者，勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰……引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！薄肚Ы鸱健泛汀夺t(yī)宗必讀》亦有腎勞、脾勞之說。

1.4 膏淋 早在《華氏中藏經(jīng)》中就有記載：“膏淋者，小便中出物如脂膏也?！惫裴t(yī)籍中亦稱其為淋濁、白濁、肉淋等。如《諸病源候論·淋病諸候·膏淋候》曰:“淋而有肥，狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋，此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也?！薄峨s病源流犀燭·五淋二濁源流》：“膏淋者，似淋非淋，小便如米泔，如鼻涕……欲出不快而痛也?！睆堣丛凇稄埵厢t(yī)通·大小府門·淋》中云：“膏淋者儼若脂膏，或便中有如蜒蚰之狀?！?/p>

1.5 氣淋 早在漢代《華氏中藏經(jīng)》中有云：“氣淋者，臍腹?jié)M悶，小便不通利而痛也。”《諸病源候論·氣淋候》描述:“氣淋者，腎虛膀胱熱氣脹所為也。”《備急千金要方·淋閉》謂:“凡氣淋之為病，溺難澀，常有余瀝?！?/p>

1.6 血淋 《諸病源候論·血淋候》：“血淋者，是熱淋之甚者?！薄稘健ち芾撝巍罚骸把転椴?，熱即發(fā)，甚則尿血，候其鼻頭色黃者，小便難也?！痹煺鸷唷兜は姆āち堋分赋鲅芘c血尿的差異在于“痛者為血淋，不痛者為血尿”。

1.7 冷淋 早在《華氏中藏經(jīng)》中有云：“冷淋者，小便數(shù)，色白如泔也?！彼未悷o擇在《三因極一病證方論·淋證論》所論述的五淋，易勞淋為冷淋。《諸病源候論》中又稱其為寒淋，謂：“寒淋者，其病狀先寒戰(zhàn)然后尿是也，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣入胞與正氣交爭，寒氣勝則戰(zhàn)寒而成淋，正氣勝則戰(zhàn)寒解，故得小便也?！?/p>

1.8 其他 諸如“虛淋”“實淋”“子淋”“暴淋”“老人淋”等淋證病名，此不贅述。

2 病因

淋證的病因，大體可分為外感和內(nèi)傷兩大類，其中以內(nèi)傷尤為突出。

2.1 外感淋證 《素問·至真要大論》：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！薄端貑枴ちo大論》：“初之氣，地氣遷，陰始凝……甚則淋”，亦指出外感可致淋證[3]。后世醫(yī)家大多認為感受六淫邪氣可致淋證，如陳士鐸《辨證錄·淋證門》謂：“人有春夏之間，或遭風雨之侵膚，或遇暑氣之逼體，上熱下濕，交蒸郁悶，遂至成淋?！奔粗赋觥帮L雨侵膚”“暑氣迫體”等外邪侵襲可致淋證。《仁齋直指附遺方論·諸淋方論》：“腎氣虛弱，囊中受寒，亦有挾冷而小便淋澀者?！奔词峭飧泻爸铝艿谋硎?。

2.2 內(nèi)傷淋證 沈金鰲《雜病源流犀燭·五淋二濁源流》云：“而究其原，則皆由陰陽乖舛，清濁相干，或由膀胱蓄熱，水道瘀塞，所以欲通不通，滴瀝澀痛，為溺竅病也?！闭J為淋證多由情志失調(diào)，飲食不節(jié)或久虛、勞倦過度所致。

2.2.1 情志失調(diào)：《三因極一病證方論》認為“心腎氣郁，膀胱不利”可致淋證。《醫(yī)學入門·淋》認為：“內(nèi)因七情心腎氣郁，小腸膀胱不利，或忿怒房勞忍溺……干于肺經(jīng)，廷孔郁結(jié)，初則熱淋血淋，久則火爍為砂石淋。”詳細論述了七情所傷致淋的情況[4]?！夺t(yī)宗必讀·淋證》有“多思多慮……應酬分擾，勞于脾也”之說，指過度思慮煩勞傷脾，脾虛氣弱可致淋證?！恶T氏錦囊秘錄·雜證大小合參》曰：“《內(nèi)經(jīng)》言淋，無非濕與熱而已；然有因忿怒……氣動生火者?！?/p>

2.2.2 飲食不節(jié)：《外臺秘要》中提出“飲食不節(jié)”是諸淋證的病因之一?！夺t(yī)學正傳·淋閉》作出具體概括：“原其為病之由，皆膏粱之味，濕熱之物，或燒酒炙肉之類，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候。”明確指出肆意嗜酒，恣食肥甘厚味，最易釀成濕熱，因此飲食節(jié)制對于淋證的預防、治療和康復具有重要意義。

2.2.3 勞倦過度：早在《素問·痿論》就有論述：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！彼未稘健ち芾酚涊d：“人之有生，將理失宜，役用過度，勞傷腎經(jīng)，腎臟有熱，熱留膀胱，流入脬臟，遂成淋病?！敝赋鰟谝圻^度，可成淋證。此病因可歸之于《諸病源候論》“腎虛膀胱熱”，此種認識符合臨床實際，故被后世醫(yī)家所推崇。

3 病機

3.1 濕熱蘊結(jié) 此為淋證最為常見的病機，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“腎熱膀胱熱”的理論。如《素問·至真要大論》：“太陽之勝，……隱曲不利，互引陰股?！T轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄端貑枴庳收摗吩唬骸鞍茻嵊诎螂??！眱烧呓砸詿崃⒄摗！督饏T要略》謂：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通?！背苍皆谡J識淋證病機共性的同時，還對諸淋各自不同的病機特性進行了探討，如論氣淋為“腎虛膀胱熱氣脹所為也”，論熱淋為“三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也”。此外，李梴《醫(yī)學入門·外感·火類》謂：“淋皆屬熱，間有冷者，外因當風取涼冒暑，濕熱郁滯胞內(nèi)，痿痹神不應用?！瓭駸嵯铝靼螂??！币嗝鞔_提出濕熱蘊結(jié)為淋證病機。

3.2 脾腎虧虛 《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！薄吨T病源候論》認為膏淋乃“腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也”，指出腎虛封藏失司而形成膏淋?！夺t(yī)學入門》指出勞淋病機為“中氣即弱，不能運通水道，下輸膀胱”。明代李中梓曰：“勞淋，有脾勞腎勞之分，多思多慮，負重遠行，應酬紛擾，勞于脾也。”《醫(yī)學正傳·淋閉》曰：“脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候?！奔雌⑻撏敛簧穑瓮ㄕ{(diào)水道之功受損而致，脾肺皆虛，而以脾虛為本。《景岳全書·雜證謨·淋濁》中亦明確指出了淋證有脾腎虧虛之病機。

3.3 氣血郁結(jié) 金代劉河間根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》氣血貴乎流通的理論，認為淋證的病機與氣血郁結(jié)有關(guān)?！队駲C微義》推崇劉氏氣血郁結(jié)學說，在論述淋證主熱的按語中有：“以氣為本者，氣行則水自化也，亦氣血之謂?！泵鞔魉脊А蹲C治要訣·淋閉》記載：“氣淋，氣郁所致?！崩顥{《醫(yī)學入門》曰：“內(nèi)因七情心腎氣郁，小腸膀胱不利，或忿怒房勞忍溺?！毙齑焊υ唬骸凹囱孕哪I氣郁，與夫驚、憂、恐、思、皆內(nèi)所思?！边@些均明確指出“氣郁”為淋證病機。

4 辨證論治

4.1 治療大法及禁忌 《華氏中藏經(jīng)》對于淋證的預后有“與脈相從者治，反者死”的論述?！督饏T要略》提出“淋家不可發(fā)汗”的原則，雖未提出淋證的處方，但對小便不利的治療記載選用茯苓、瞿麥、滑石等清利濕熱為主的藥物。隋代巢元方《諸病源候論·諸淋候》曰：“又有石淋、勞淋、血淋、氣淋、膏淋。諸淋形證各隨名，具說于后章。而以一方治之者，故謂之諸淋也。”巢氏雖未記錄此方，但可見隋以前治療淋證的處方多以一方通治。唐代較多地記載了治療淋證的方藥，如《備急千金要方》中的石韋散。金元時期，李東垣治淋強調(diào)“分在氣在血而治之”。明代《景岳全書》中，對淋證的治療提出了明確的辨證論治原則。

4.2 具體治法

4.2.1 祛除濕熱法：《內(nèi)經(jīng)》中首先提出淋證的發(fā)病與濕熱有關(guān)?！毒霸廊珪ち軡帷吩唬骸傲苤醪。瑒t無不由乎熱劇，無容辨矣?！辈⑻岢龈鶕?jù)熱勢辨證用藥的思路：“熱蓄膀胱，溺赤熱甚而或痛或澀者，必當專去其火，宜先用抽薪飲、大分清飲、七正散之類主之。若小水不利，而煩熱難解者，惟綠豆飲最為妙。若兼大便燥結(jié)者，宜八正散主之。若微熱不甚，或熱勢稍退者，宜加減一陰煎，或?qū)С嗌?、火府丹、清心蓮子飲之類主之。若小火不利者，宜清肺飲子主之?！盵5]

4.2.2 補脾益腎法：早在《靈樞·口問》中就有“中氣不足，溲便為之變”的記載。《張氏醫(yī)通》指出勞淋“有脾腎之分”，且對于脾勞腎勞分別予以不同的方藥加減，又有“膏淋者，……如不甚痛者，須固澀其精……以六味丸合聚精丸調(diào)補之”?，F(xiàn)代醫(yī)家對于勞淋的治療多以補脾腎為主，大多受此影響。且補腎必分陰陽，如《醫(yī)宗必讀》認為“腎虛而寒者，金匱腎氣丸”?！夺t(yī)學衷中參西錄》載有寒淋湯，用于治療腎虛寒淋：“其證喜飲熱湯，喜坐暖處，時常欲便，便后益抽引作疼，治以此湯服自愈。”

4.2.3 調(diào)和氣血法：王肯堂《證治準繩·雜病·淋》曰：“氣淋，氣壅不通，小便淋結(jié)臍下妨悶疼痛，瞿麥湯、石韋散、榆枝湯，木香流氣飲。氣虛淋，八物湯加杜牛膝、黃芩汁煎服，老人氣虛亦能淋，參術(shù)中加木通、山梔。血受傷者，補血行血自愈，勿作淋治。死血作淋，牛膝膏妙，但虛人能損胃不宜食。血淋，用側(cè)柏葉、生藕節(jié)、車前草等分搗汁調(diào)益元散、立效散、瞿麥散、小薊飲子?！笨梢娡跏现瘟茏C氣血郁結(jié)之法已然相當完備：氣郁者理氣；氣虛氣滯者補氣行氣兼?zhèn)?；瘀血阻滯者，化瘀行血；熱結(jié)傷血者，清熱涼血止血。此法在《證治要訣》《醫(yī)學入門》中亦有具體論述。諸法不外乎疏肝、行氣、開郁、破血，總不離氣血，故統(tǒng)稱為調(diào)和氣血法。

然諸淋證之分并非絕對，治療上亦有不同。葉天士曾提出利火腑、徹泉源、滑利通陽、辛咸泄急以及升奇陽、固精絡(luò)、調(diào)督任諸法?！杜R證指南醫(yī)案·淋濁》曰：“若因心陽亢而下注者，利其火腑；濕熱甚而不宣者，徹其泉源。氣陷用升陽之法，血瘀進化結(jié)之方……用滑利通陽，辛咸泄急，佐以循經(jīng)入絡(luò)之品，發(fā)前人之所未發(fā)”；“理其無形，以固有形也”。葉氏認為在治療上淋濁雖有不同但亦有相似之處。

5 結(jié)語

歷代醫(yī)家對于淋證的治療積累了豐富的經(jīng)驗，確立了辨證論治的方法體系及處方用藥的基本原則，不少方藥臨床療效確切，值得深入研究。

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[3]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：157,188.

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[5]王永炎,栗德林.今日中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:578-581.

姜德友(1960-)，男，教授，博士研究生導師

R256.52

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10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.003

2014-05-29)