李建明 朱建 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科226001江蘇南通

輸尿管結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的1／3～1／2，全世界每年100 000人口中平均100人被新診斷為泌尿系結(jié)石，其中有近三分之一需要住院治療[1]。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，每年新發(fā)病例約為（150～200）人／10萬(wàn)，其中約四分之一的患者需要住院治療[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腔內(nèi)微創(chuàng)已成為輸尿管中下段結(jié)石臨床治療的主要方法[3]，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，由于輸尿管鏡等腔內(nèi)操作易使結(jié)石移位滑入腎盂或腎盞，導(dǎo)致手術(shù)成功率降低，而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石已逐步成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法?，F(xiàn)回顧性分析我們2008年1月～2014年1月期間采用后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療116例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組116例，男72例，女44例，年齡28～71歲，平均（48.6±8.8）歲。左側(cè)結(jié)石65例，右側(cè)結(jié)石51例。結(jié)石最大徑1.5～3.2cm，平均（2.1±0.3）cm。23例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療，但效果不佳。所有患者術(shù)前均行B超、腹部平片或CT檢查，證實(shí)結(jié)石位于輸尿管上段。所有患者術(shù)前檢查均提示存在不同程度的腎積水或輸尿管擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)于當(dāng)日清晨行腹部平片檢查以明確結(jié)石位置是否改變。手術(shù)均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，抬高腰橋，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。采用三孔法制作手術(shù)操作通道，首先于患側(cè)腋中線髂嵴上方約2橫指處做一長(zhǎng)約2cm切口，血管鉗鈍性分離肌層，打開(kāi)腰背筋膜后以示指或中指鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，注入空氣約800ml，取出氣囊。手指引導(dǎo)下再于患側(cè)腋前線平臍水平及腋后線12肋緣下分別穿刺置入5mm及12mm Trocar。接CO2氣腹，壓力約15mm Hg（1.995kPa），自第一孔處置入10mm Trocar，置入STORZ觀察鏡，確定好位置后縫線固定10mm Trocar。鈍性分離后腹膜空間，以腰大肌為標(biāo)志，超聲刀打開(kāi)腎周筋膜暴露腎下極，在腎下極與腰大肌之間尋找輸尿管，將結(jié)石段輸尿管逐步游離，通?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)石所在位置輸尿管明顯增粗，抓鉗鉗夾時(shí)質(zhì)地明顯變硬可以間接證實(shí)結(jié)石所在位置。以無(wú)損傷鉗鉗夾固定結(jié)石近端輸尿管防止結(jié)石滑入腎臟，以尖刀片切開(kāi)結(jié)石處輸尿管壁，直角鉗取出結(jié)石，仔細(xì)檢查結(jié)石段輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留或其他病變，有特殊情況作相應(yīng)處理。直視下將雙J管自輸尿管切口處置入，4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口，一般3針即可，檢查手術(shù)視野無(wú)活動(dòng)性出血后留置腹膜后引流管，拔除Trocar縫合切口。

2 結(jié)果

116例患者中115例均順利完成手術(shù)，1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)重復(fù)輸尿管畸形，未能順利找到結(jié)石而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～105min，平均（76.3±28.5）min，術(shù)中出血量25～90ml，平均（35.4±16.8）ml，術(shù)后引流管留置時(shí)間5～8d，平均（5.7±1.1）d，術(shù)后住院時(shí)間6～9d，平均（6.5±1.3）d。術(shù)后6～8周行膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪1～70個(gè)月，平均（46.3±18.6）月。所有患者患側(cè)腎積水均有不同程度改善，無(wú)一例發(fā)生重大并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，目前處理方法主要有ESWL、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石及開(kāi)放切開(kāi)取石[3]。ESWL一般對(duì)于輸尿管結(jié)石直徑小于1cm，無(wú)遠(yuǎn)端狹窄梗阻畸形，無(wú)局部粘連包裹者療效較好，但對(duì)于結(jié)石體積較大，梗阻時(shí)間較長(zhǎng)等情況效果往往不盡如人意[4]。輸尿管鏡鈥激光碎石對(duì)輸尿管中下段結(jié)石具有較高的治療成功率，但對(duì)輸尿管上段結(jié)石治療成功率仍偏低，主要原因是輸尿管鏡在處理上段輸尿管結(jié)石時(shí)如遇到中下段狹窄扭曲等情況易致進(jìn)境失敗，此外輸尿管鏡在處理上段結(jié)石時(shí)結(jié)石一旦滑入腎盂腎盞，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在處理輸尿管上段結(jié)石雖有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，在操作過(guò)程中容易引起大出血，術(shù)后感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[6]。傳統(tǒng)開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖然取石成功率高，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，該術(shù)式已逐步被淘汰。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)與不斷發(fā)展，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石已逐步成為治療上段輸尿管結(jié)石的首選方法，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已基本替代開(kāi)放手術(shù)[7]。腹腔鏡手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和后腹膜路徑兩種，后腹膜路徑由于避開(kāi)了腹腔內(nèi)臟器，對(duì)腸道等臟器干擾小而被大家廣泛接受[8]。我們回顧性分析116例后腹膜路徑下腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石患者資料，其中115例均順利完成手術(shù)，1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管重復(fù)畸形而中轉(zhuǎn)開(kāi)放。所有患者均取石成功，術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中快速而準(zhǔn)確的找到結(jié)石段輸尿管。本組1例患者術(shù)前僅常規(guī)行B超及腹部平片檢查，術(shù)中未能順利找到結(jié)石而中轉(zhuǎn)開(kāi)放，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者為重復(fù)輸尿管畸形。因此我們建議術(shù)前需常規(guī)行靜脈尿路造影或CT檢查，以避免特殊情況的發(fā)生。術(shù)中根據(jù)手術(shù)當(dāng)天定位片上結(jié)石的位置，打開(kāi)腎周筋膜游離腎下極，在此水平腰大肌前方一般易找到輸尿管及結(jié)石所在位置。術(shù)中建議采用鈍性分離法處理腰大肌與腎周脂肪囊處的空間，因?yàn)樵搮^(qū)域血管較少，鈍性分離出血少，視野清晰，易暴露輸尿管。由于結(jié)石所在位置一般都伴隨炎癥反應(yīng)，尤其是梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)結(jié)石段輸尿管與周?chē)M織粘連較致密，這時(shí)我們可利用超聲刀逐步游離該段輸尿管，切忌暴露銳性分離，以免引起較多出血，影響手術(shù)視野。在輸尿管切開(kāi)前，需利用無(wú)損傷鉗鉗夾結(jié)石近端，以免結(jié)石滑入腎盂腎盞致手術(shù)失敗。結(jié)石取出后準(zhǔn)確快速放置雙J管，熟練縫合輸尿管切口不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以有效預(yù)防術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄的發(fā)生。我們一般利用斑馬導(dǎo)絲自輸尿管切口將雙J管引導(dǎo)送入膀胱內(nèi)，當(dāng)雙J管尾部距離切口約1cm時(shí)，分離鉗鉗夾住雙J管尾部并調(diào)整好方向后退出斑馬導(dǎo)絲，將雙J管尾部置入輸尿管切口近端，最后沿切口將雙J管向腎盂方向上提至合適位置。由于雙J管彎曲度及彈性較大，早期操作此步驟時(shí)往往需反復(fù)數(shù)次方能成功。雙J管置入完畢后我們一般采用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，建議縫線留取長(zhǎng)度10～15cm，過(guò)長(zhǎng)容易在體內(nèi)纏繞影響打結(jié)，一般間斷縫合三針即可，無(wú)需致密縫合。本研究中所有患者均術(shù)后留置雙J管，未見(jiàn)漏尿及輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，后腹膜路徑下腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，可逐步取代開(kāi)放手術(shù)，臨床應(yīng)用前景廣闊，值得廣大基層醫(yī)院推廣。

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