葉云林 李永紅 張志凌 吳志明 謝毅 符遠(yuǎn)迪 韓輝 秦自科 周芳堅(jiān)

1中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科510060廣東

2華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

3中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院泌尿外科

4廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

前列腺癌在歐美國(guó)家是男性最常見的泌尿系惡性腫瘤，在中國(guó)其發(fā)病率也不斷上升，特別是在北京、上海、廣州等大城市，前列腺癌已成為泌尿生殖系最常見的惡性腫瘤[1，2]。早期前列腺癌患者采用根治性前列腺切除可獲得治愈。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)逐漸普及并成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)安全有效，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但其高昂的價(jià)格和學(xué)習(xí)曲線，使得腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)主要在一些大的醫(yī)學(xué)中心開展[3]。小切口恥骨后前列腺癌根治術(shù)具備常規(guī)開放性前列腺根治切除術(shù)的視野，切口卻與腔鏡手術(shù)總切口長(zhǎng)度相當(dāng)，而且學(xué)習(xí)容易，不需要大型儀器設(shè)備，花費(fèi)少，可廣泛開展[4]?，F(xiàn)回顧分析中山大學(xué)腫瘤防治中心17例小切口恥骨后前列腺癌根治術(shù)患者資料，探討小切口在前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年5月～2014年2月，對(duì)17例局限性前列腺癌患者行小切口前列腺癌根治術(shù)，年齡50～71歲，中位年齡64歲。臨床分期均為T1b～T2c的局限性前列腺癌，預(yù)期壽命＞10年。初始tPSA值6.8～207.4μg／L，中位數(shù)21.8μg／L，活檢 Gleason評(píng)分5～9分，中位數(shù)7分。6例患者接受新輔助內(nèi)分泌治療。術(shù)中常規(guī)作雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，在低?；颊咧斜Ａ羯窠?jīng)血管束。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備?；颊哂谌橄氯∑脚P，15～30°頭低足高位，術(shù)中留置F18雙腔導(dǎo)尿管，取恥骨上下腹部正中作7～10cm長(zhǎng)切口（圖1），逐層切開至腹膜外脂肪，清掃雙側(cè)閉孔、髂內(nèi)和髂外血管旁淋巴結(jié)，再按常規(guī)行解剖性前列腺癌根治術(shù)[5]，2-0可吸收線縫扎陰莖背深靜脈叢，用2-0可吸收線作尿道吻合。術(shù)中用小切口專用拉鉤牽開切口、術(shù)野照明和暴露。術(shù)后盆腔引流液少于30ml，且排除尿漏可能后拔出引流管，次日帶尿管出院。如無(wú)特殊，術(shù)后2周拔除尿管，如有尿漏，則待漏口愈合后拔除。

2 結(jié)果

17例手術(shù)均獲成功，無(wú)需延長(zhǎng)切口。手術(shù)時(shí)間90～180min，中位時(shí)間110min；手術(shù)失血量50～400ml，中位失血量100ml。術(shù)后住院時(shí)間4～11d，引流管留置時(shí)間3～10d。2例病理切緣陽(yáng)性。無(wú)直腸損傷、切口感染，1例尿道吻合口漏，保守治療后愈合。1例pT3bN1術(shù)后輔助內(nèi)分泌輔助治療，2例局部晚期（pT3bN0）患者切緣陽(yáng)性，進(jìn)一步接受輔助放射治療。1例尿失禁持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月；1例尿道狹窄，行尿道擴(kuò)張治療后痊愈。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，全部患者PSA均控制在0.1μg／L以下。

圖1 下腹部正中切口

3 討論

我們應(yīng)用小切口作恥骨后前列腺癌根治術(shù)17例均獲得成功，其中6例接受過新輔助內(nèi)分泌治療，盡管有2例切緣陽(yáng)性，但隨訪期間未出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。本組病例尿道狹窄、尿失禁的發(fā)生率與常規(guī)開放性恥骨上前列腺癌根治術(shù)相當(dāng)，住院時(shí)間較后者縮短[6]。手術(shù)時(shí)間在前3例患者中偏長(zhǎng)，平均150min，與開始應(yīng)用小切口技術(shù)不熟練和部分晚期病例應(yīng)用新輔助內(nèi)分泌治療局部粘連有關(guān)。在小切口專用手術(shù)器械的輔助下能快速掌握暴露技巧，術(shù)野暴露的清晰度與常規(guī)開放前列腺癌根治術(shù)相當(dāng)，掌握常規(guī)前列腺癌根治術(shù)操作的醫(yī)師，很快就能掌握小切口恥骨后前列腺癌根治術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短。

本組中2例切緣陽(yáng)性患者均為局部晚期病變并接受新輔助內(nèi)分泌治療，治療前tPSA分別為207.4μg／L和48.6μg／L，1例腫瘤侵犯尿道周圍橫紋肌，1例尿道斷端陽(yáng)性。術(shù)后均接受輔助放療，PSA控制在根治術(shù)水平。切緣陽(yáng)性患者術(shù)后接受輔助治療可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)概率，提高總生存率[7]。有報(bào)道顯示小切口前列腺癌根治術(shù)中直腸超聲可降低切緣陽(yáng)性危險(xiǎn)[8]。

1993年Steiner和 Marshall[9]報(bào)道利用下腹部正中6cm小切口為前列腺癌患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨后他們發(fā)現(xiàn)下腹部小切口行前列腺癌根治術(shù)療效與常規(guī)開放手術(shù)相當(dāng)[6]。其他中心的研究也證實(shí)下腹部小切口不論行盆腔淋巴結(jié)清掃還是前列腺癌根治術(shù)都是安全可行的[10～12]，甚至能減少部分并發(fā)癥[13，14]。

目前機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在美國(guó)已成為早期前列腺癌治療的主要手段，國(guó)內(nèi)則以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為主，少數(shù)醫(yī)學(xué)中心也開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)具有解剖清晰、微創(chuàng)和康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，控瘤效果和術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)開放前列腺癌根治術(shù)相當(dāng)[3]。但腹腔鏡設(shè)備昂貴，需專人管理和負(fù)責(zé)運(yùn)行，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，尤其是機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)高昂的器械費(fèi)用使其難以普及[15]。

恥骨后根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式，療效確切，并發(fā)癥可接受。小切口手術(shù)秉承了傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又兼具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，即與腹腔鏡下手術(shù)具有相同的優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)需氣腹和Trocar等昂貴的腹腔鏡手術(shù)器械，因而有成本低、效率高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，容易在不同級(jí)別的醫(yī)院開展，特別符合我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情。事實(shí)上在一些發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)、法國(guó)和日本，小切口前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用相當(dāng)普遍[14，16]。

對(duì)沒有條件開展腹腔鏡下手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)還不熟練的醫(yī)療中心，或?yàn)楣?jié)省醫(yī)療成本，小切口行恥骨上前列腺癌根治術(shù)是切實(shí)可行的選擇，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短和費(fèi)用低廉的諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適合在基層醫(yī)院開展。

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