李建昌 張凌君 孫圣坤 徐阿祥 楊國(guó)強(qiáng) 許勇 陳光富 符偉軍 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

3武警總部機(jī)關(guān)門診部

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resec-tion of bladder tumor，TURBT）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的主要治療方法，對(duì)于輸尿管開口附近的腫瘤，由于電切環(huán)熱損傷及手術(shù)后瘢痕形成，常出現(xiàn)輸尿管開口狹窄導(dǎo)致腎積水。我們應(yīng)用經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral needle electrode resection of bladder tumor，TUNER-BT）處理輸尿管口附近腫瘤5例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組5例患者，男2例，女3例，年齡28～64歲。腫瘤均位于輸尿管口1cm以內(nèi)，其中3例腫瘤跨過輸尿管口。腫瘤直徑0.5～2.0cm。術(shù)前行彩超及IVU檢查均無(wú)輸尿管擴(kuò)張、上尿路占位性病變和腎積水。CT未見腫瘤向膀胱壁外浸潤(rùn)。術(shù)前均行膀胱鏡取活檢證實(shí)為尿路上皮癌。有肌層浸潤(rùn)者不計(jì)算在本組中。

1.2 手術(shù)方法

參照我們此前的 TUNER-BT 方法[1，2]，全部患者采用硬膜外麻醉，截石位。Olympus電切鏡（F26.5，12°）配合 WA22355A 型針狀電極，電切功率280W，電凝功率110W，生理鹽水持續(xù)沖洗。以針狀電極距腫瘤周邊1cm電凝正常膀胱黏膜層后，將針尖插入黏膜下層，調(diào)整針狀電極方向，將腫瘤及其周圍正常黏膜鈍性剝離，直至整個(gè)腫瘤及其基底全部游離，剝離時(shí)保留肌層。腫塊可自電切鏡鞘直接沖出。術(shù)后即刻行表柔比星膀胱灌注，無(wú)需膀胱沖洗，留置尿管24～48h。5例患者均未留置輸尿管支架管。術(shù)后每3個(gè)月行膀胱鏡、B超復(fù)查。

2 結(jié)果

所有病例均一次性手術(shù)成功，無(wú)膀胱穿孔及出血、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。單純腫瘤切除時(shí)間5～15min。腫瘤切除后可清晰顯示輸尿管口（圖1），并可見噴尿。

圖1 黏膜剝離后顯示輸尿管口

術(shù)后病理診斷為膀胱尿路上皮癌，Ta期4枚，T1期1枚。術(shù)后3個(gè)月行B超復(fù)查未見腎積水，行膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管開口噴尿。

3 討論

隨著經(jīng)尿道電切器械的不斷改進(jìn)和完善，TURBT已成為治療表淺性膀胱腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且沒有開放手術(shù)可能的腹壁種植等危險(xiǎn)。

輸尿管口旁腫瘤是膀胱腫瘤中較難處理的一種。陳玉成等[3]統(tǒng)計(jì)了238例次TURBT，其中腫瘤位于輸尿管口1cm以內(nèi)或覆蓋輸尿管口者37例，占15.5%。輸尿管由膀胱肌肉間隙進(jìn)入膀胱三角之深層肌時(shí)，深層肌纖維即圍繞輸尿管向上延伸，稱為Weldeyer鞘。松弛時(shí)能將尿液擠進(jìn)膀胱，收縮時(shí)能阻止尿液反流。當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱壁后，其環(huán)形肌即與三角區(qū)深層肌相融合，并形成拱狀結(jié)構(gòu)，輸尿管穿越其間，長(zhǎng)度為0.7cm，繼續(xù)斜形向下進(jìn)入黏膜段直至內(nèi)縱行肌裂開形成輸尿管口。腫瘤距離輸尿管口較近時(shí)，易損傷輸尿管下段而引起反流，或手術(shù)瘢痕可引起輸尿管口狹窄，故傳統(tǒng)上認(rèn)為距輸尿管口＜2cm的腫瘤不適用腔內(nèi)手術(shù)治療，應(yīng)采用膀胱部分切除加輸尿管再植術(shù)，但該術(shù)式操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多[4]。

近年來(lái)，隨著經(jīng)尿道手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，TURBT治療輸尿管口旁腫瘤常有報(bào)道。Chou等報(bào)道TURBT中將近35%的患者需要行輸尿管口切除，術(shù)后常發(fā)生暫時(shí)或永久性輸尿管口狹窄、輸尿管口移位，甚至輸尿管開口閉鎖等并發(fā)癥[5，6]。如患者不能按時(shí)隨訪，則可能造成腎積水或腎積水加重，影響該側(cè)腎功能[7]。Mano等[8]報(bào)告一組病例，電切切除輸尿管口后，13%出現(xiàn)腎積水，其中30%需要行進(jìn)一步手術(shù)治療，但上尿路腫瘤復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)并未增加，新出現(xiàn)的腎積水大多數(shù)是由于腫瘤的肌層浸潤(rùn)或暫時(shí)性梗阻所致。周四維等[9]行TURBT切除輸尿管口旁膀胱腫瘤42例，隨訪未發(fā)生膀胱輸尿管反流及上尿路腫瘤細(xì)胞種植、輸尿管口狹窄、閉鎖等并發(fā)癥。即使膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后也可再次行TURBT，且反復(fù)手術(shù)也未增加操作難度。張振豐等[10]在連續(xù)硬脊膜外麻醉聯(lián)合患側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯行內(nèi)腔鏡手術(shù)治療輸尿管口旁淺表性膀胱腫瘤患者，采用單純切割電流方式快速?gòu)幕撞壳谐[瘤，在輸尿管口處“只切不凝”。隨訪無(wú)輸尿管口狹窄、閉鎖、嚴(yán)重的膀胱-輸尿管反流、腎功能受損等并發(fā)癥發(fā)生。

膀胱黏膜剝脫術(shù)是一項(xiàng)有多年研究歷史的課題，已經(jīng)被臨床研究證實(shí)具有降低淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的顯著效果[11]，而該術(shù)式始終未廣泛應(yīng)用，主要原因是傳統(tǒng)的膀胱黏膜剝脫采用開放手術(shù)，手術(shù)工具主要為金屬刀片，在剝脫三角區(qū)黏膜時(shí)不僅較難控制出血，而且容易損傷肌層，常有三角區(qū)黏膜上皮的殘留，并且開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，膀胱出血、穿孔、纖維化及繼發(fā)性腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，傳統(tǒng)使用的電切環(huán)也不利于進(jìn)行腔內(nèi)的黏膜剝脫操作。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用激光進(jìn)行膀胱黏膜剝脫，但對(duì)激光作用于膀胱黏膜上的能量控制很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)及其技術(shù)熟練程度[12]。楊曉峰等[13]采用剝脫式TURBT，在經(jīng)尿道切除肉眼所見的腫瘤組織后，采用電凝、電切和單純機(jī)械性推拉凝固組織的方法，逐步到達(dá)正常組織或肌層，作者認(rèn)為剝脫式TURBT能有效降低非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率，TURBT腫瘤徹底切除的標(biāo)準(zhǔn)是看到正常組織結(jié)構(gòu)的黏膜下層或肌層，而并不強(qiáng)調(diào)基底切除的深度要到達(dá)肌層。

對(duì)于輸尿管口1cm以內(nèi)的腫瘤，不能因顧慮輸尿管口損傷或切除發(fā)生狹窄、閉鎖或反流而放棄腫瘤電切原則，這時(shí)為了完全切除淺表性膀胱腫瘤，切除輸尿管口是非常必要的[14]。TUNERBT技術(shù)利用針狀電極可以360°旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，分離輸尿管旁黏膜時(shí)采用機(jī)械方法將黏膜剝脫，由于分離層面局限在黏膜下層，因此出血少，即使對(duì)于活動(dòng)性點(diǎn)狀出血，利用針狀電極的針尖也可對(duì)出血部位進(jìn)行精確的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)電灼，避免了對(duì)輸尿管口周圍組織的廣泛電灼，因此術(shù)后水腫不明顯，遠(yuǎn)期未出現(xiàn)輸尿管口狹窄。本組手術(shù)后均未放置雙J管引流，手術(shù)后隨訪未見輸尿管狹窄及反流，說明本術(shù)式未放置雙J管是安全的，也避免了腫瘤細(xì)胞人為向上尿路種植的可能性。但需要注意的是，有資料表明輸尿管口旁腫瘤手術(shù)后發(fā)生上尿路腫瘤的概率明顯增大，Chou等[5]報(bào)告輸尿管口切除后上尿路腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)42%，明顯高于普通膀胱腫瘤術(shù)后的0.8%[15]。其中可能的原因就是電切后破壞了正常輸尿管-膀胱連接部的正常解剖，導(dǎo)致膀胱輸尿管反流的發(fā)生率明顯增高[16]。因此，對(duì)于輸尿管旁腫瘤，術(shù)前要排除合并的上尿路腫瘤，術(shù)后復(fù)查需要密切關(guān)注上尿路情況。

TURBT處理輸尿管旁腫瘤時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，為保證手術(shù)的安全性，要注意防止因閉孔神經(jīng)反射或電切過深所導(dǎo)致的膀胱穿孔。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，TUNER-BT能夠避免閉孔神經(jīng)反射，其有效避免閉孔神經(jīng)反射的原因如下：①分離腫瘤基底所在膀胱壁時(shí)主要使用物理方法，將針尖插入膀胱壁后可將組織向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉，并配合采用推、拉、頂、鉤等鈍性分離腫瘤基底，這一分離過程不會(huì)刺激神經(jīng)；②針尖精細(xì)，產(chǎn)生的等離子體范圍局限，熱刺激、電刺激?。虎坩槧铍姌O利用膀胱壁組織的彈性，牽拉組織后再切割，可在電極遠(yuǎn)離膀胱壁后激發(fā)，增大了切割點(diǎn)與閉孔神經(jīng)的距離，從而避免電流對(duì)神經(jīng)的刺激。

本組病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)療效評(píng)價(jià)尚需在更大樣本中進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。TUNERBT處理輸尿管口旁腫瘤的局限性在于切除深度局限于黏膜下層，標(biāo)本中不含有膀胱肌層，因此本組選擇的病例均為淺表性膀胱腫瘤，對(duì)于T2期腫瘤及腫瘤深入輸尿管膀胱壁段的病例采用本方法可能存在腫瘤切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，這類患者應(yīng)改行膀胱部分切除、輸尿管再植手術(shù)。

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