周峰 汪超軍 蔣鵬 楊凱 金百冶 蔡松良

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科310003杭州

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后不少患者因病情需要需行二次手術(shù)。既往有手術(shù)史的患者再次接受腹腔鏡手術(shù)在普外科、婦科中均見報道[1，2]。但對于后腹腔鏡下治療有同側(cè)手術(shù)史的病例報道較少[3]。由于第一次腹腔鏡手術(shù)致手術(shù)區(qū)域粘連、解剖結(jié)構(gòu)改變等因素，二次腹腔鏡手術(shù)相對困難。2011年1月～2014年1月，我們對4例需要再次手術(shù)患者施行同側(cè)后腹腔鏡下手術(shù)均獲成功，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組4例，男1例，女3例，年齡36～58歲，平均41.6歲。本次手術(shù)距上次手術(shù)時間0.5～4.3年，平均2.5年。1例左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤行后腹腔鏡手術(shù)術(shù)后4.3年，再次出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，CT提示左腎上腺區(qū)直徑為1.5cm占位，考慮嗜鉻細胞瘤復(fù)發(fā)；2例腎上腺醛固酮腺瘤患者因高血壓、低血鉀就診，分別于0.5年、1.5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯緩解，我院CT提示腎上腺區(qū)可見直徑為1.5cm、1.0cm腺瘤；1例為3年前因高血壓行后腹腔鏡下右腎上腺切除術(shù)，我院CT提示：右腎上腺直徑為2.5cm占位，術(shù)后病理診斷：右腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：無腹腔手術(shù)史，距上次手術(shù)半年以上，無瘢痕體質(zhì)，無其他良性病變，無其他不能耐受手術(shù)的合并疾病。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋。第1個操作孔在髂嵴上方2cm，可避開上次手術(shù)切口或孔道，直視下正確找到分離層次進入后腹膜腔，手指擴張滿意后置入自制水囊擴張。第2個操作孔在第12肋下2cm與骶棘肌外側(cè)交界處或腋后線與12肋交點下，第三個操作孔在12肋下與腋前線交點。建立腋前線操作通道時因受上次手術(shù)的影響，腹膜不易推開，不應(yīng)強行推開分離，在保證操作空間前提下，可將操作孔位置稍向外側(cè)移動，在腹腔鏡直視下穿刺建立通道。超聲刀打開側(cè)錐筋膜，沿腰大肌表面向脊柱方向游離腎臟背側(cè)，腹側(cè)以腹膜外脂肪及腎周脂肪為標(biāo)志分離，向上分離至膈肌，下極充分游離。對粘連較嚴重的病例，先處理粘連較輕的部位。二次腎上腺手術(shù)時先于腎中下極處找到腎臟，再沿腎臟包膜層面向上游離至腎上極內(nèi)側(cè)尋找腎上腺。能否充分游離腎臟是二次手術(shù)成敗的關(guān)鍵。二次腎上腺手術(shù)往往腎上腺位置過深，而右側(cè)手術(shù)必須注意避免損傷下腔靜脈。術(shù)后手術(shù)部位放置引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。4例患者均行腎上腺全切術(shù)，無腎上腺組織殘留。1例腹膜損傷，無腹腔內(nèi)臟器損傷，術(shù)后第3天胃腸道恢復(fù)蠕動，逐漸進食。3例無腹膜損傷患者術(shù)后第1天給予進食。術(shù)后3～5d拔除引流管。手術(shù)時間75～183min，平均101min；術(shù)中出血量50～300 ml，平均136ml；術(shù)后住院4～10d，平均6.8d。4例隨訪4～42個月，患者恢復(fù)良好，腫瘤未見復(fù)發(fā)，未見重大并發(fā)癥。

3 討論

自1992年國內(nèi)首次報道腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用以來[4]，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科逐步普及。少數(shù)患者術(shù)后因病情需要需行二次手術(shù)，本組二次手術(shù)的原因大致可以歸納為：①初次手術(shù)時由于技術(shù)不成熟等原因，療效不理想。②疾病本身的特點決定二次手術(shù)的可能。我們認為熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，規(guī)范的術(shù)后隨訪、治療和生活指導(dǎo)，是幫助患者減少或避免二次手術(shù)所必需的。

后腹腔鏡下治療泌尿系疾病優(yōu)勢明顯，操作空間及解剖定位標(biāo)志雖然不如經(jīng)腹腔手術(shù)明確，但經(jīng)腹膜后途徑對呼吸和循環(huán)影響相對較小，入路直接，腹腔臟器干擾小，建立操作通道和術(shù)中操作時，較少發(fā)生腸系膜血管損傷血腫形成、腸管損傷、腸麻痹或腸粘連等并發(fā)癥，而且還有可能避免術(shù)后漏尿或滲血積聚于腹腔內(nèi)所引發(fā)的化學(xué)性腹膜炎風(fēng)險。泌尿科醫(yī)生在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)后，對二次后腹腔鏡下腎上腺區(qū)手術(shù)可做一些嘗試，熟悉腹膜后的操作者可以以腎臟上下極、腰大肌等作為解剖標(biāo)志很好地進行手術(shù)操作[5]，即使再次手術(shù)，這些解剖定位標(biāo)志依然可用。再次手術(shù)建立操作通道明顯困難，建立第1個通道找到正確解剖層次最為重要，可直視下切開進入，稍偏離原來切口，雖然再次手術(shù)，但后腹腔仍有擴張空間，對于熟悉后腹腔結(jié)構(gòu)術(shù)者一般不至于影響操作[6]。

一般認為術(shù)后0.5～1年組織粘連最重[7]，隨時間延長，粘連會逐漸減輕，數(shù)年后多成為膜狀疏松粘連，容易分離。本組4例距上次手術(shù)時間為0.5～4.3年，建立腹膜后操作空間并不如想象中嚴重，但腎上腺周圍粘連明顯，可能與上次手術(shù)出血量、止血材料的應(yīng)用、鈦夾以及手術(shù)創(chuàng)面范圍有關(guān)系。腹腔鏡下分離組織更精細，可減少出血及周圍臟器損傷概率。

泌尿外科同側(cè)二次腹腔鏡手術(shù)并非適用于所有患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)自身腹腔鏡操作水平和設(shè)備情況，需注意盡量避免選擇有瘢痕體質(zhì)的患者，2次手術(shù)的時間間隔不少于6個月，以避開急性炎癥粘連期。術(shù)前應(yīng)充分了解初次手術(shù)的情況，初次手術(shù)時間過長、創(chuàng)面較大的患者應(yīng)選擇開放手術(shù)。二次腹腔鏡手術(shù)難度較大，操作須細致謹慎，遇到意外時適時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，可避免或減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著后腹腔鏡手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證也在不斷擴大，對既往有手術(shù)史的患者，適應(yīng)證合適的病例再次行后腹腔鏡手術(shù)是可行的。本組病例少，尚須積累更多病例證實其安全性和可行性。

[1]Hu M，Zhao G，Xu D，et al.Laparoscopic repeat resection of recurrent hepatocellular carcinoma.World J Surg，2011，35（3）：648-655.

[2]Lecuru F，Leonard F，Philippe Jais J，et al.Laparoscopy inpatients with prior surgery：results of the blind approach.JSLS，2001，5（1）：13-16.

[3]Shadpour P，Haghighi R，Maghsoudi R，et al.Laparoscopic redopyeloplasty after failed open surgery.Urol J，2011，8（1）：31-37.

[4]那彥群，郭應(yīng)祿.腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用（附二例報告）.中華泌尿外科雜志，1992，13（4）：302-304.

[5]馬潞林，田曉軍.腹腔鏡腎癌根治術(shù).中華外科雜志，2009，47（10）：742-743.

[6]廖文峰，馬潞林，盧劍，等.經(jīng)腹膜后途徑二次腎區(qū)腹腔鏡手術(shù)的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：81-83.

[7]沈根海，高泉根，李志民.膽道術(shù)后再次腹腔鏡膽總管探查術(shù)32例報告.腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：643-651.