劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 喻 博 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

頑固性鼻出血的治療方案選擇

劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 喻 博 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

目的 探討頑固性鼻出血的臨床治療方案及其選擇應用。方法 回顧性分析98例頑固性鼻出血患者的臨床治療資料。針對不同患者的出血原因采取相應的最佳治療方案。結果 應用鼻內鏡，采取相應手術治療，并采用鼻內鏡下鼻黏膜電灼術等，治愈率達81.6%。對于鼻內鏡治療方法無效或出血部位隱蔽的患者，采用數字減影介入方法或頸外動脈結扎術等方法，治愈率分別為80%及100%。結論 采用上述治療方法治療頑固性鼻出血，臨床療效滿意，治愈率高。

鼻出血；治療

頑固性鼻出血是指經過反復多次前、后鼻孔填塞后均不能有效止血的鼻出血。對于頑固性鼻出血，傳統治療鼻出血的方法如鼻腔填塞術（包括前、后鼻孔填塞術），還有鼻腔內膨脹性材料的應用，對頑固性鼻出血治療無效，而使其臨床治療一度陷入困境。對于應用常規(guī)方法不能達到滿意療效的頑固性鼻出血的治療，鼻內窺鏡及數字減影血管造影（DSA）、頸外動脈結扎術等，就顯得尤為重要。本文總結近5年來我院收治的98例頑固性鼻出血患者的住院資料，對頑固性鼻出血的治療方案及其療效作出回顧性總結。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008—2013年，我院收治的頑固性鼻出血患者共98例，其中男61例、女37例；年齡22～68歲，平均48.5歲。單側71例、雙側27例。本組患者存在以下一個或者多個病因及誘發(fā)因素。①全身因素：高血壓68例、糖尿病25例、血液病（白血病、血小板減少癥、再障、血友病等）10例、腎功能不全（腎功能不全、腎小球腎炎等）3例、腎上腺皮質增生2例、類風濕病4例。②局部因素：鼻外傷（包括鼻額部外傷）8例、鼻腔良性腫瘤（包括鼻息肉、內翻性乳頭狀瘤等）35例、鼻腔內解剖異常（鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鉤突異常肥大）43例、鼻竇炎（包括干酪性上頜竇炎等）11例。頑固性鼻出血的易發(fā)部位：多見于篩動脈供血區(qū)，共63例；其次為吳氏靜脈叢21例；再次為鼻中隔中后段（該處無法有效壓迫）11例；無法確定出血部位3例。

1.2 治療方法 對于頑固性鼻出血患者，一般情況下行后鼻孔填塞后多能暫時緩解出血狀態(tài)，而取出填塞紗條后會反復出現持續(xù)性出血。我們于后鼻孔填塞后3～5 d，全麻下于鼻內鏡下小心取出鼻腔填塞紗條。對于鼻腔內腫物及存在鼻腔內解剖異常情況的患者，先行手術解決，以取得順暢的解剖通路。鼻內鏡下仔細檢查多會發(fā)現明顯出血部位，多位于篩動脈供血區(qū)域，一般我們選取材料為止血紗布，將其修剪成短、條狀，牢固填入到出血腔隙中，再以碘仿油紗條輕柔填滿患側鼻腔。對于無法填塞的出血點，如鼻中隔后端等處，我們使用自制加長高頻電凝器行凝血處理，亦獲得滿意療效。對于使用前述鼻內鏡方法處理仍然無效的患者，我們行數字減影血管造影（DSA）檢查，明確責任血管，行相應血管栓塞術，亦獲得滿意療效。DSA會出現一定的反應，如術側頭痛、面痛、眼部不適等，多會隨側支循環(huán)的建立而緩解，時間長短不一。對于行DSA治療無效者，行患側頸外動脈結扎術，效果較好，但對患者創(chuàng)傷較大，且手術結果不可逆，需要謹慎決定。對于患者具有的基礎性疾病，如高血壓病、糖尿病、血液系統疾病等，應協同相關科室給予相應治療，以保證生命體征的平穩(wěn)。

2 結果

本組頑固性鼻出血患者98例，均經前、后鼻孔堵塞術治療無效后，應用鼻內鏡下止血，治愈率達81.6%。對于鼻內鏡治療方法無效或出血部位隱蔽的患者，采用數字減影介入方法或頸外動脈結扎術等方法，治愈率分別為80%及100%。見表1和圖1。

3 討論

頑固性鼻出血的診斷和治療在地市級醫(yī)院是一個棘手的問題，綜合考慮患者的全身性疾病因素、體質狀態(tài)、鼻腔局部解剖因素等至關重要。經反復前、后鼻孔填塞術后仍未能有效止血會導致部分患者的心理預期發(fā)生變化，其心理承受能力亦發(fā)生變化，此時的心理干預尤顯重要，以便獲得較滿意的配合。

表1 頑固性鼻出血的治療方案的選擇及療效

圖1 頑固性鼻出血患者DSA下行選擇性責任動脈栓塞術（a：顯示責任血管。圖b：顯示栓塞術后血管狀態(tài)，手術成功）

對頑固性鼻出血患者，找到明確的出血部位，給予相應合適的治療方案，往往會取得滿意的療效。在尋找出血部位的過程中，鼻內窺鏡的應用尤顯重要，現今鼻內窺鏡的廣泛應用，將鼻出血的診治提高到一個新的高度。我們使用鼻內鏡處理治愈了大部分頑固性鼻出血患者，療效確切。本報告中鼻內鏡治療的有效率達81.6%。大部分頑固性鼻出血患者的鼻腔內解剖異常或存在鼻息肉等鼻腔腫物，常規(guī)的鼻腔填塞無法有效壓迫出血部位，應用鼻內鏡解決解剖異常，鼻出血的問題迎刃而解。在鼻內鏡下以止血紗布填塞出血的狹窄腔隙的止血方法，臨床證明是行之有效的，止血紗布不用取出，可待其液化自行排出。對于出血點明確的鼻腔后端靜脈性出血，我們于鼻內鏡下行高頻電凝術，該術具有創(chuàng)傷小、效果明顯、患者痛苦少、療程短等優(yōu)點。

近十多年來，DSA在頑固性鼻出血的治療中發(fā)揮出了積極的作用[1-2]，在耳鼻喉科醫(yī)師幾乎束手無策的情況下，DSA的應用成為必要手段。通過血管造影會較容易發(fā)現出血責任血管，并行對應血管栓塞，從而達到治療的目的。臨床治療表明，DSA治療頑固性鼻出血療效高，針對性強，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微，是一個行之有效的治療方法。本報告中，DSA有效率為80%。本文患者中，有3例患者經過系統治療（基礎疾病控制穩(wěn)定情況下）仍然反復出血，經慎重考慮，并取得患者同意后，行患側頸外動脈結扎術，術后未見活動性鼻出血，效果滿意。

對于頑固性鼻出血患者而言，經過反復多次的前后鼻孔填塞，鼻腔黏膜已經非常脆弱，很容易出現廣泛糜爛，出現廣泛性滲血，難以進行下一步止血治療。因此，鼻腔填塞材料的選擇值得注意。鼻腔填塞材料分為：①非吸收性材料，包括凡士林紗條、碘仿油紗條、膨脹材料（如纖維素）、海綿填塞材料、藻酸鹽材料等；②可吸收性材料，如明膠海綿、止血紗布、纖維蛋白膠、透明質酸（Merogel）等。臨床應用表明，對于頑固性鼻出血的鼻內鏡治療，使用可吸收材料療效確切，局部反應輕微，患者耐受良好。對于使用何種材料，留置鼻腔內多長時間，目前并沒有一個確切的標準[3]。盡快明確出血部位并給予對應的微創(chuàng)處理止血，是防止鼻出血加重的必要環(huán)節(jié)。鼻內鏡技術的應用，為鼻出血的診斷和治療提供了必要的手段。對于鼻內鏡治療無效者，DSA和頸外動脈結扎術成為有效補充。

[1] 羅鴻，李仁濟，邢麗華，等．數字減影血管造影栓塞頜下動脈和面動脈治療頑固性鼻出血[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(2)：117．

[2] 劉濟生，曹文華．數字減影血管造影選擇性動脈栓塞治療頑固性鼻出血10例[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(1)：22．

[3] Weber R, Keerl R, Hochapfel F, et al. Packing in endonasal surgery[J]. Am J Otolaryngol, 2001, 22(5): 306-320.

1672-7185（2014）08-0054-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.032

2014-02-14）

R765

A