吳小軍 李為兵 鄢俊安 周占松 王永權(quán) 支軼 鄭霽 何鵬

1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所 400038 重慶

輸尿管鏡、精囊鏡等用于治療血精、射精管開口梗阻等疾病已有文獻(xiàn)報道[1～3]。比較常規(guī)的方法是將輸尿管鏡、精囊鏡經(jīng)尿道進(jìn)入前列腺小囊，尋找射精管開口，運用鏡體本身或輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，對合并結(jié)石者行結(jié)石碎石、取石處理；對血精患者行射精管、精囊灌洗或注入敏感抗生素等治療。也有報道采用電切鏡直接將精阜部分電切，暴露射精管開口，用冷刀將射精管開窗[4]。我科較早報道了“經(jīng)尿道逆行性輸尿管鏡技術(shù)診治遠(yuǎn)端精道疾病”，對16例患者進(jìn)行了診斷及治療[5]。在對此類患者的進(jìn)一步診治過程中，我們發(fā)現(xiàn)，不論是血精還是遠(yuǎn)端精道疾病所致無精癥，梗阻是最根本的原因。怎樣解除梗阻并預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的首要任務(wù)。單純行輸尿管鏡或精囊鏡檢查，僅僅依靠鏡體本身或輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后狹窄是否會再次出現(xiàn)？用電切鏡進(jìn)行精阜電切及開窗，創(chuàng)傷比輸尿管鏡大，狹窄復(fù)發(fā)的概率應(yīng)該比單純輸尿管鏡檢查低，但電切深度及范圍不易掌握，有損傷括約肌甚至直腸的風(fēng)險[6]。我們早期對24例血精患者采用的單純輸尿管鏡精道檢查，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，國內(nèi)也有類似報道[2，3]。在后期的30例血精患者中，我們常規(guī)采用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療遠(yuǎn)端精道疾病，取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年12月～2012年8月,共71例遠(yuǎn)端精道疾病患者接受治療。年齡19～67歲,平均38.2歲。血精57例，單純射精管囊腫8例(有前列腺炎癥狀)，無精癥(睪丸活檢有較多成熟精子)6例。所有患者均行精液分析、經(jīng)直腸前列腺、精囊彩超檢查，部分患者行盆腔CT或MRI檢查。30例患者行單純輸尿管鏡精道檢查， 41例患者行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械 主要器械包括輸尿管鏡(F8.6/9.8×430 mm,日本奧林巴斯公司)；斑馬導(dǎo)絲(美國庫克公司)；鈥激光發(fā)生器(美國科醫(yī)人公司)。

1.2.2手術(shù)方法 腰麻或硬膜外麻醉成功后，截石位，F(xiàn)9.8Olympus輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口輕柔進(jìn)入后尿道，找到精阜，在精阜中央凹陷處用斑馬導(dǎo)絲試插精阜開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入前列腺小囊，輕度沖水，在小囊外側(cè)辨認(rèn)雙側(cè)射精管口，通常為透明樣膜狀物所覆蓋，利用斑馬導(dǎo)絲穿破膜狀物，如果射精管開口不明顯，可采用F4輸尿管導(dǎo)管行試穿，若為黏膜、非脂肪樣組織，則成功進(jìn)入射精管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過射精管口繼續(xù)進(jìn)入精囊內(nèi)部。典型的正常精囊內(nèi)部可以觀察到大量的小房或蜂窩樣結(jié)構(gòu)，其中充有象牙白色的精漿樣物質(zhì)。血精嚴(yán)重患者刺破射精管口黏膜時即有血性物質(zhì)溢出，并可以看到較多的血凝塊和紫紅色的精漿樣物質(zhì)，將血凝塊或血性精漿樣物質(zhì)沖洗干凈，部分血精患者前列腺小囊和精囊內(nèi)經(jīng)?？梢钥吹侥嗌硺踊蛐K樣的結(jié)石，多數(shù)質(zhì)地較軟，輸尿管異物鉗可夾碎。若質(zhì)地較硬，可采用鈥激光或彈道碎石，再將結(jié)石取出。對前期24例單純輸尿管鏡精道檢查的血精患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F18三腔氣囊尿管，手術(shù)結(jié)束。而對后期30例患者的治療過程中，在觀察精囊結(jié)構(gòu)、沖洗精囊或處理精囊結(jié)石后，我們常規(guī)采用鈥激光在12點方向擴(kuò)大射精管開口，直徑為0.8～1.0 cm，最后將輸尿管鏡退至前列腺小囊開口，仍然在12點方向?qū)㈤_口擴(kuò)大，直徑為0.8～1.0 cm。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F18三腔氣囊尿管，手術(shù)結(jié)束。對7例單純射精管口囊腫，行鈥激光囊腫去頂減壓術(shù)。6例無精癥患者均表現(xiàn)為射精管開口梗阻，伴精囊擴(kuò)張，行鈥激光內(nèi)切開術(shù)。

2 結(jié)果

71例患者有67例成功進(jìn)入精囊，手術(shù)時間9～30 min，平均16.3 min；3例血精、1例射精管囊腫未成功進(jìn)入。54例血精患者，其中24例行單純輸尿管鏡精道檢查，30例行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開，均有不同程度的射精管開口狹窄或梗阻；34例有血凝塊，予精囊沖洗，21例有精囊結(jié)石，3例發(fā)現(xiàn)黏膜可疑病變，術(shù)后病檢為炎性病變。7例單純射精管口囊腫，行囊腫去頂減壓術(shù)。6例無精癥患者均表現(xiàn)為射精管開口梗阻，伴精囊擴(kuò)張。平均隨訪22.8個月(3～36個月)，行單純輸尿管鏡精道檢查患者中，1例術(shù)后6個月、1例術(shù)后8個月血精復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)射精管開口狹窄，行鈥激光內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后血精消失。7例有前列腺炎的單純射精管口囊腫患者，術(shù)后3個月復(fù)查，3例癥狀消失，前列腺液常規(guī)基本正常，3例癥狀好轉(zhuǎn)，1例無效。6例無精癥患者術(shù)后隨訪精液常規(guī)，4例術(shù)后1～3個內(nèi)即可查及精子，2例在3～12個月內(nèi)液常規(guī)可查見精子，1例患者術(shù)后隨訪12個月未發(fā)現(xiàn)精子。2患者術(shù)后7～14個月配偶妊娠。3例術(shù)后出現(xiàn)附睪炎，經(jīng)抗感染、對癥治療好轉(zhuǎn)。未發(fā)生逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。

3 討論

遠(yuǎn)端精道疾病最常見的是血精、無精癥、前列腺炎等，傳統(tǒng)診斷方法包括精液分析、經(jīng)直腸B超、CT、MRI或精道造影等。經(jīng)直腸B超能明確精囊、射精管和前列腺的位置關(guān)系，對精囊疾病，如囊腫、結(jié)石等有一定價值[7]，但有50%左右假陽性率，在遠(yuǎn)端精道疾病的篩查中有一定意義[8]。MRI可對精囊疾病作進(jìn)一步診斷[9]。單純影像學(xué)檢查，有一定假陽性率，僅能提供間接證據(jù)。經(jīng)尿道射精管開口電切術(shù)(transurethral resection of ejaculatory duct，TURED)曾經(jīng)被認(rèn)為是治療射精管梗阻的有效手段[10]，但電切的接觸面積較大，電切精阜時較難掌握電切的深度和范圍，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，手術(shù)具有一定的失敗率。而且該手術(shù)破壞精阜及射精管等正常解剖結(jié)構(gòu)，可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如逆行射精、尿失禁、直腸損傷等[6]。

輸尿管硬鏡經(jīng)正常的解剖途徑行遠(yuǎn)端精道疾病診斷及治療，具有傳統(tǒng)的影像學(xué)和其他檢查方法不可替代的優(yōu)勢。Yang等[11]首次大樣本研究報道精囊鏡應(yīng)用于精囊疾病的患者，并總結(jié)精囊鏡技術(shù)對精囊疾病的診斷和治療是安全和可行的。國內(nèi)也有一些輸尿管鏡、精囊鏡診治血精、梗阻性無精癥的報道，王磊等[2]回顧分析2007年1月～2010年7月采用經(jīng)尿道精囊鏡診治的頑固性或復(fù)發(fā)性血精患者162例，全部病例術(shù)中均可見一側(cè)或雙側(cè)精囊中暗紅色或紫紅色膠漿樣物質(zhì)和炎性改變，15例患者另可見射精管或精囊中結(jié)石；術(shù)后平均隨訪時間為21.7個月(12～29個月)，92.6%(150/162)的患者在術(shù)后隨訪中經(jīng)過1～15次射精后，血精消失或減輕。1例(67歲)患者因無射精活動而無法判斷，7例患者術(shù)后血精消失超過3個月后復(fù)發(fā)，4例患者術(shù)后血精癥狀無減輕。董秉政等[3]對61例精囊疾病的患者進(jìn)行檢查和治療。58例成功進(jìn)入精囊，7例射精管口囊腫，14例發(fā)現(xiàn)有血凝塊，9例精囊結(jié)石，行相應(yīng)處理。術(shù)后隨訪至少3個月，2例患者訴會陰部不適，對癥處理后，癥狀緩解；1例精囊炎復(fù)發(fā)，再次治療后好轉(zhuǎn)。4例因不育患者，術(shù)后3個月復(fù)查精液分析，顯示精液量明顯增加，精子數(shù)量及活力明顯改善，其中2例術(shù)后7～18個月配偶自然懷孕。劉智勇等[1]報道21例梗阻性無精癥患者行精囊鏡診治，11例患者術(shù)后1～3個月內(nèi)可查及精液中精子，8例在3～12個月內(nèi)精液常規(guī)可查見精子，7例精漿果糖恢復(fù)至陽性，4例患者術(shù)后8～12個月配偶妊娠，2例患者術(shù)后隨訪12個月未發(fā)現(xiàn)精液中精子。

上述報道顯示，雖然輸尿管鏡、精囊鏡在血精、梗阻性無精癥患者的診治中，有效率達(dá)到80%～90%，但是還有少部分患者治療效果不理想、無效或術(shù)后復(fù)發(fā)。我們在對此類患者的診治過程中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者在精阜開口或射精管水平都存在狹窄或梗阻，其有可能時是導(dǎo)致反復(fù)血精或梗阻性無精癥的基本病變。早期炎癥可導(dǎo)致射精管口狹窄，而狹窄使炎癥滲出物難以徹底引流而加重炎癥，還可能產(chǎn)生結(jié)石，而結(jié)石又會加重狹窄或梗阻，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。輸尿管鏡、精囊鏡用于治療血精或梗阻性無精癥，主要是通過擴(kuò)張狹窄、取出結(jié)石、沖洗炎性沉積物而解除梗阻達(dá)到治療目的。我們在早期開展單純輸尿管鏡精道檢查的24例中，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。我們推測，可能是射精管開口再次狹窄，再次手術(shù)證實射精管開口狹窄復(fù)發(fā)，行鈥激光內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后血精消失。在此基礎(chǔ)上，我們對后期的血精患者，在輸尿管鏡精道檢查的基礎(chǔ)上，常規(guī)行射精管開口、精阜開口鈥激光切開術(shù)，大小為0.8～1.0 cm，其大小較單純輸尿管鏡擴(kuò)張的效果大1倍左右。術(shù)后隨訪1～3年，未發(fā)現(xiàn)血精復(fù)發(fā)患者，也沒有逆行射精、尿失禁等并發(fā)癥。

輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療遠(yuǎn)端精道疾病，有以下優(yōu)點：使射精管開口及精阜開口擴(kuò)大，更利于精液排除，并預(yù)防狹窄復(fù)發(fā)；切開范圍不大，仍保留了精阜及射精管的正常解剖結(jié)構(gòu)；創(chuàng)傷較TURED小，不會損傷括約肌或直腸；直視下操作，而TURED有一定盲目性。但目前診治病例數(shù)有限，是否值得臨床推廣應(yīng)用，還需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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