李如亮 李春平 楊明輝 洪光亮 楊愛東 鄧聲治 盧峰 胡雅婷 閆永吉

1云南省嵩明縣人民醫(yī)院泌尿外科651700云南嵩明

2昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)

復雜性腎結(jié)石是泌尿外科臨床治療上的難點[1]，目前國內(nèi)外主要的治療方法是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）[2～4]，然而仍要面對腎單位丟失、大出血、尿膿毒血癥和費用高等問題[4，5]，是阻礙其在基層醫(yī)院推廣的原因。我院2009年11月～2013年8月采用輸尿鏡氣壓彈道碎石輔助腎盂切開取石術(shù)處理復雜性腎結(jié)石，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組16例，男12例，女4例，年齡38～72歲，平均47歲。右側(cè)10例，左側(cè)6例；多發(fā)性結(jié)石7例，鹿角形結(jié)石9例；2例為孤立腎復雜結(jié)石。KUB測得結(jié)石最大徑3.0～7.5cm，B超和IVP示11例有不同程度的腎積水。16例患者術(shù)前腎功能檢查血Cr：（103.37±30.25）μmol／L，血 Bun：（6.34±2.45）mmol／L。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械為 Wolf F8／9.8半硬性輸尿管鏡，Wolf氣壓彈道碎石機，Hawk灌注泵。

所有病例均采用全麻，側(cè)臥位，經(jīng)十一肋間切口，分離腎竇，充分暴露腎盂，用手指可觸到結(jié)石，切開腎盂，盡量用取石鉗取出結(jié)石。然后充分游離腎臟，腎盂下方周圍鋪填紗布，以利收集結(jié)石。將不同型號的經(jīng)皮腎鏡剝皮鞘（14～16號）剪短至4～6cm，作為操作鞘置入腎盂，插入輸尿管鏡，直視下用氣壓彈道碎石機逐步將腎盂大的結(jié)石分解擊碎后，鉗夾取出，取凈腎盂結(jié)石后，再探查腎內(nèi)各個盞，盡量調(diào)整腎臟位置，盡可能將各盞全部探查清楚，減少殘余結(jié)石的發(fā)生，對于盞頸狹窄操作鞘不能進入的，盡量在鏡下?lián)羲榻Y(jié)石用水沖出。對于有腎盞積水的腎鑄形結(jié)石，先觀察阻礙結(jié)石取出的部位（多在各個盞頸部）先將該部位結(jié)石擊碎后取出大部分結(jié)石，對于無法觀察到的結(jié)石，再通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石方法，逐步分解，分次取出，取凈結(jié)石后，放置雙J管引流，縫合腎盂，酌情放置腎造瘺管，再清除腎周的碎石。

2 結(jié)果

本組16例患者采用上述方法均順利完成手術(shù)，一次取凈率87.5%（14／16），2例有結(jié)石殘留患者術(shù)后經(jīng)ESWL治療后結(jié)石排凈。手術(shù)時間90～180min，術(shù)中出血100～200ml。1例因腎皮質(zhì)較薄碎石時皮質(zhì)破裂，留置造瘺管。術(shù)后血Cr（102.31±34.45）μmol／L，血 Bun（6.42±2.78）mmol／L，與術(shù)前相比無明顯變化，術(shù)后平均住院11.5d。

3 討論

復雜性腎結(jié)石是泌尿外科臨床上的難點，雖然治療手段很多，然而開放手術(shù)仍是基層醫(yī)院主要治療方法，主要并發(fā)癥有出血、氣胸，周圍臟器損傷，腎功能不全和結(jié)石殘留等[6]。

我們在腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的基礎上，結(jié)合本地實際情況，將輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)引用到開放手術(shù)治療復雜性腎結(jié)石中，取得了滿意的效果，并取得到一些經(jīng)驗，如病例的選擇方面，我們認為其適應證為：針對腎積水不嚴重，且分支盞多的復雜性腎結(jié)石；術(shù)前估計PCNL單通道或一次性難以取凈結(jié)石的；PCNL穿刺部位有肝、脾結(jié)腸阻擋者；患者家庭經(jīng)濟困難，難以承受多次分期手術(shù)者；孤立腎復雜性結(jié)石。手術(shù)中應注意的情況為：①切開腎竇內(nèi)腎盂后，應盡量用取石鉗取出能夠取出的結(jié)石，以減少氣壓彈道碎石時間和次數(shù)；②碎石前將輸尿管上段近UPJ處用橡皮筋阻斷，以防碎石阻塞輸尿管；③充分游離腎臟以便隨時調(diào)整腎臟位置，便于輸尿管鏡能順利進入各個腎盞檢查，減少結(jié)石殘留；④應用經(jīng)皮腎鏡剝皮鞘，避免腎內(nèi)高壓和腎盂腎盞黏膜損傷，有利于操作和碎石清除；⑤碎石時由助手固定輸尿管鏡，以防用力不穩(wěn)，造成對腎實質(zhì)的損傷；⑥對于腎盞頸部狹窄者，不能將剝皮鞘強行通過，以免撕裂盞頸口造成大出血，可以將輸尿管鏡進入后，將結(jié)石碎為小于盞頸口的顆粒，然后將碎石沖出；⑦術(shù)者術(shù)前應充分了解腎盂腎盞的解剖關(guān)系和結(jié)石的分布情況，切忌盲目進鏡，以致人為造成腎損傷和結(jié)石殘留；⑧對于合并感染或膿腎的患者，術(shù)前應充分控制感染或穿刺引流后再行手術(shù)。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)和PCNL比較，輸尿管鏡輔助腎盂切開取石處理復雜性腎結(jié)石有以下優(yōu)點：①此方法僅切開腎盂，不損傷腎實質(zhì)，避免了腎實質(zhì)的損害，最大程度地保護腎功能；②避免了取石過程中損傷腎內(nèi)大血管引起大出血的可能；③在直視下，可以清楚探查各腎盞，明顯降低殘石率；④可以了解腎盂腎盞有無占位病變；⑤操作簡單易掌握，對于受技術(shù)及設備的限制，不宜開展PCNL的基層醫(yī)院，更適宜推廣應用；⑥腎損傷小，出血少，術(shù)后恢復快；⑦減輕患者經(jīng)濟負擔。

李炯明等[2]認為，評價復雜性腎結(jié)石療效的標準主要有兩個方面，一是結(jié)石取凈率，二是手術(shù)并發(fā)癥，只要能達到較高的結(jié)石取凈率和較低的并發(fā)癥，其方法就是好方法，就有普及和推廣的價值。經(jīng)過臨床實踐，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，輸尿管鏡輔助腎盂切開取石是一種安全有效的方法，符合復雜性腎結(jié)石的治療目標，操作簡單、易掌握，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1]那彥群，葉章群，孫光.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：269.

[2]李炯明，劉建和，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評價（附4533例報告）.臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：174-176.

[3]王樹聲，甘澍，向松濤，等.X線下“兩點一角”體表定位PCNL治療復雜性腎結(jié)石的臨床分析.中華泌尿外科雜志，2013，34（4）：250-253.

[4]Seitz C，Desai M，H?cker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol，2012，61（1）：146-158.

[5]Tefekli A，Cordeiro E，de la Rosette JJ.An update on percutaneous nephrolithotomy：lessons learned from the CROES PCNL Global Study.Minerva Med，2013，104（1）：1-21.

[6]張沛泳，秦允清，朱繼峰，等.復雜性腎結(jié)石開放手術(shù)的并發(fā)癥及其對策.臨床泌尿外科雜志，2006，21（4）：293-295.