張恒 盧根生 沈文浩 李為兵 鄢俊安 周占松 潘進(jìn)洪

1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所 400038 重慶

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)取代開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的重要手段，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有明顯的取石成功率高、出血少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]，但該術(shù)式仍有一定并發(fā)癥，目前臨床上報(bào)道較多的有出血、腎盂穿孔、腎盞撕裂、胸腔積液、腸管穿孔、沖洗液外滲、漏尿、腎周血腫或膿腫、感染、腎微血管動(dòng)靜脈瘺等，但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)后可能存在腎功能重度損害，目前還未引起充分的重視。因此，筆者回顧分析 2008年1月～2013年10月收治的 11例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎功能重度損害的病例資料，分析原因，希望能引起對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者腎功能損害的重視，并采取恰當(dāng)?shù)耐饪浦委煼椒ǎ员苊饨?jīng)皮腎鏡術(shù)后腎功能的嚴(yán)重?fù)p害。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2013年10月筆者共收治經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者重度腎功能損害的患者11例，其中男6例，女5例，年齡21～45歲，平均31歲。隨訪1～2年。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ECT、IVP證實(shí)有嚴(yán)重的腎功能損害，ECT呈低平曲線；②術(shù)前患腎功能無明顯下降，患腎濾過率>80%；③有明確的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)史。

1.2 檢查方法

入院后常規(guī)詢問患者病史，既往有無高血壓、糖尿病、慢性腎炎及腎病綜合征等情況，行常規(guī)體格檢查。 行靜脈腎盂造影、超聲或MRU檢查，明確患腎有無積水、積水程度及狹窄部位。ECT檢查觀察患者分腎功能情況及有無梗阻。

2 結(jié)果

嚴(yán)重腎功能損害的11例患者，患腎濾過率均低于正常20%， ECT呈低平曲張，IVP不顯影，9例重度腎積水，1例無明顯積水，1例腎臟萎縮，對(duì)于患者腎臟皮質(zhì)厚度>2 mm，患腎濾過率超過10%，無腎臟積膿，有明顯梗阻的患者建議行保留腎臟的手術(shù)，術(shù)前可先造瘺觀察尿量，否則予以腎臟切除。共 8例行腎盂輸尿管交界部狹窄手術(shù)，定期隨訪，3例切除腎臟。分析資料發(fā)現(xiàn)其中7例經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)前即存在腎盂輸尿管交界部狹窄，4例術(shù)前無明顯狹窄。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，因其具有微創(chuàng)和取石成功率高的特點(diǎn)，已成為治療上段輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，特別是復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方式[2]。但該手術(shù)對(duì)腎臟功能遠(yuǎn)期影響，目前還沒有明確結(jié)論。

一般認(rèn)為，因?yàn)槟I結(jié)石可以通過引起上尿路梗阻、感染、間質(zhì)瘢痕形成等造成腎功能的損害, 經(jīng)皮腎鏡碎石取石后對(duì)于患者腎功能的恢復(fù)是有利的, 氣壓彈道碎石是利用機(jī)械原理，通過氣體壓縮機(jī)壓縮的氣體產(chǎn)生的能量來驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎，對(duì)組織幾乎沒有損害[3]，不會(huì)對(duì)患者腎功能造成負(fù)面影響。Segura和Liou 等的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎能有效地清除結(jié)石、解除梗阻,患者術(shù)后腎功能將保持穩(wěn)定或得到改善[4,5]。

目前發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎碎石取石也會(huì)對(duì)腎臟功能產(chǎn)生影響，特別是我們報(bào)道的這些病例中，患者術(shù)前腎功能僅輕度下降，在經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后腎臟功能幾乎完全喪失。目前分析經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)影響腎臟功能可能的因素有高壓灌注沖洗[6]，術(shù)中為保持清晰的視野, 加快碎石和小血塊的排出,采用約300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)高壓灌注沖洗，腎盂內(nèi)壓力可達(dá)正常生理壓力10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的數(shù)十倍,腎盂內(nèi)尿液向腎小管、靜脈、淋巴管、腎間質(zhì)反流，引起腎間質(zhì)水腫,靜水壓增高, 當(dāng)壓力超過腎內(nèi)小動(dòng)脈壓力時(shí),對(duì)腎臟造成缺血再灌注損傷，同時(shí)可使腎內(nèi)小動(dòng)脈血流停滯, 微血栓形成, 造成腎實(shí)質(zhì)的缺血性壞死和纖維化，損傷程度與結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)前腎功能狀況、術(shù)中出血和血壓控制等因素有關(guān)。腎功能的損害與反復(fù)尿路感染也有關(guān)[7]，腎結(jié)石本身易伴有泌尿系的感染，術(shù)中黏膜的損傷、結(jié)石殘留感染和雙J管留置均可以加重感染，造成腎臟實(shí)質(zhì)的慢性炎癥和纖維化，致使腎功能下降。

一般認(rèn)為，腎盂輸尿管交界部狹窄未能解除是術(shù)后導(dǎo)致腎臟積水和腎功能損害的重要原因，在我們觀察的11例患者中，7例術(shù)前即存在腎盂輸尿管交界部狹窄，因狹窄梗阻并發(fā)結(jié)石，但術(shù)者僅單純行取石術(shù)，對(duì)腎盂輸尿管交界部狹窄未行處理,術(shù)中的黏膜損傷可以促進(jìn)患者腎盂輸尿管交界部的狹窄，梗阻又加重了尿液反流和感染對(duì)腎單位的損害，再由于患者術(shù)后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了腎功能的嚴(yán)重?fù)p害[8]。因此手術(shù)采取小的通道，更低的灌注壓，減少出血和術(shù)中低血壓，縮短手術(shù)時(shí)間，并在術(shù)前、術(shù)后合理地控制尿路感染, 特別是保持泌尿系統(tǒng)尿液引流的通暢，可以明顯減輕手術(shù)腎功能損害。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在梗阻，在取石的同時(shí)要施行輸尿管狹窄的手術(shù)，目前我們對(duì)一些輸尿管交界部狹窄存在結(jié)石的患者，采取機(jī)器人行離斷成形術(shù)，同時(shí)取出結(jié)石，臨床上取得了很好的效果。最后，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功的變化等可能對(duì)保護(hù)患者的腎功能有重要作用。

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