曹海波，胡平

（麗水市中心醫(yī)院 普外科，浙江 麗水 323000）

腹部閉合性損傷合并腹腔積液的臨床診療探討

曹海波，胡平

（麗水市中心醫(yī)院 普外科，浙江 麗水 323000）

目的：探討腹部閉合性損傷合并腹腔積液的診斷與治療。方法：回顧性分析自2005年1月至2012年12月間本院收治135例腹部閉合性損傷合并腹腔積液患者的臨床資料。結果：本組手術治療104例，保守治療成功31例，死亡37例，各種并發(fā)癥58例。結論：重視外傷后癥狀及體征的動態(tài)觀察，通過腹腔置管引流及腹腔鏡探查等方式準確地判斷病情，及時掌握手術指征，是提高救治率的關鍵。

腹部閉合性損傷，腹腔積液；診斷；手術指征

腹部閉合性損傷合并腹腔積液的患者大多病情危重、變化快，若延誤診斷及治療可危及生命。因此，及時診斷和處理這類疾病意義重大。本研究回顧性分析2005年1月至2012年12月我院收治腹部閉合性損傷伴腹腔積液的135例患者的病例資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組135例，男87例，女48例，年齡9～76歲，平均（37.8±5.3）歲。致傷原因：交通事故68例（占50.4%），高處墜落42例（占31.1%），擠壓傷11例（占8.2%），打架斗毆6例（占4.4%），摔傷5例（占3.7%），重物砸傷3例（占2.2%）。受傷至就診時間20 min～36 h，平均（48.2±13.5）min，其中＜2 h 92例，2～8 h 38例，＞8 h 5例。來院時休克93例，其中首次BP 90/60 mmHg以下79例，首次收縮壓60 mmHg以下14例；呼吸困難38例；意識障礙23例；單純腹部多發(fā)臟器損傷49例；合并骨盆、四肢、脊柱損傷47例；合并胸部損傷41例；后腹膜血腫39例；合并顱腦損傷19例；合并泌尿系損傷15例。腹腔積液發(fā)現(xiàn)時間：入院時檢查發(fā)現(xiàn)109例，保守治療期間檢查發(fā)現(xiàn)26例。入院后經(jīng)初步檢查決定緊急手術17例，急診手術64例；經(jīng)檢查后決定先給予保守治療54例；在保守治療期間因病情加重決定手術治療13例，腹腔鏡探查12例，明確出血原因10例，其中中轉開腹手術6例，探查未發(fā)現(xiàn)明確臟器損傷2例。保守治療成功31例，包括腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)出血原因的2例。手術及腹腔鏡探查證實104例中：損傷臟器依次是脾臟47例次，肝臟38例次，空回腸31例次，腎12例次，腸系膜血管12例次，結直腸8例次，十二指腸5例次，膀胱4例次，胰腺4例次，膈肌3例次，胃2例次。保守治療成功31例中，經(jīng)B超、CT、腹腔鏡能明確損傷：肝挫傷6例，脾挫傷7例，腎挫傷7例，腸系膜挫傷4例，后腹膜血腫12例。不明原因腹腔積液8例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法：全部病例均經(jīng)床邊腹部B超檢查，檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液后均行腹腔穿刺檢查。診斷性腹腔穿刺抽出不凝血82例；血性渾濁液17例；淡血性液12例，腹腔穿刺未獲陽性結果24例。B超檢查發(fā)現(xiàn)實質性臟器損傷75例；CT檢查106例，發(fā)現(xiàn)實質性臟器損傷85例，腸系膜挫傷13例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體11例，腹膜后血腫39例；X線檢查12例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體2例，腸梗阻5例；腹腔置管引流42例，發(fā)現(xiàn)引流出不凝血性液32例，淡血性液7例，渾濁液或含腸內容液2例；腹腔鏡檢查12例，發(fā)現(xiàn)小腸破裂5例，腸系膜挫傷2例，結腸破裂1例，肝脾挫傷各1例。

1.2.2 治療方法：①手術治療。83例單純腹部手術，13例與神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科聯(lián)合手術。其中脾切除或加脾移植47例次，肝破裂修補或部分切除38例次，小腸破裂修補或部分切除31例次，胃破裂修補2例次，十二指腸破裂修補或加憩室化5例次，胰體尾切除2例次，結腸造瘺8例次，膈肌修補3例次，同期行腹外手術13例：腎切除2例次，膀胱造瘺4例次，胸腔閉式引流術32例次，骨折外固定29例次，顱內血腫清除減壓術10例次，DSA血管造影+脾動脈部分栓塞術2例次，肺動脈栓塞1例次，腎動脈栓塞1例次。初診時漏診腹部損傷患者5例，3例先行顱腦手術，1～3 d后急診行腹部手術；2例在骨科保守治療1 d后發(fā)現(xiàn)腹部損傷再急診行腹部手術。②保守治療。前期采取常規(guī)治療，近期采取聯(lián)合微創(chuàng)腹腔置管引流術結合床邊B超動態(tài)檢查及選擇性腹腔鏡探查術。

2 結果

治愈98例，死亡37例，其中術中死亡11例，術后死亡26例。死亡原因：失血性休克伴多臟器功能衰竭19例，失血性休克合并重型顱腦損傷伴腦疝形成8例，呼吸衰竭4例，感染性休克6例。

各種并發(fā)癥：切口感染16例；肺部感染11例；腹腔出血8例，保守治療治愈5例，再次手術止血治愈3例；膽瘺7例，保守治療治愈5例，手術治療治愈2例；脾窩膿腫5例，微創(chuàng)置管引流治愈3例，手術引流治愈2例；切口裂開5例；右膈下膿腫3例，手術引流治愈2例，置管引流治愈1例；腸瘺2例，保守治療治愈1例，1例轉院治療治愈；腎周膿腫1例，手術引流治愈。

3 討論

本組中，腹部閉合性損傷伴腹腔積液原因有腹腔實質性臟器損傷、空腔臟器損傷（包括穿孔及挫傷）、腸系膜損傷、腹膜后血腫。對于這類患者必須準確地判斷臟器損傷程度，采取積極有效的救治措施，才能提高治愈率，降低病死率。

診療方面，首先判斷是否需緊急處理及緊急手術。先優(yōu)先處理危及患者生命的損傷，本組緊急手術有17例（與相關科室聯(lián)合手術11例），占12.6%。包括張力性血氣胸、心包積血、骨盆粉碎骨折、腹部實質臟器嚴重損傷伴大量活動性出血、顱內高壓及腦疝。

在處理危及傷員生命的損傷后，才有機會進行相關必要檢查來判斷需急診手術的患者。本組中，急診手術64例，占47.4%，包括了腹部所有實質臟器及空腔臟器損傷。

對那些腹部體征欠典型，經(jīng)復蘇治療后血流動力學穩(wěn)定或相對穩(wěn)定患者都納入臨床嚴密觀察中。早期均采取常規(guī)保守治療方法。我們在3年前采用了微創(chuàng)腹腔置管引流術結合床邊B超動態(tài)檢查監(jiān)測患者，其適應證為進入臨床嚴密觀察階段的經(jīng)檢查證實有腹腔積液者。微創(chuàng)腹腔置管引流可動態(tài)觀察腹腔引流液量、色及流速，結合動態(tài)B超監(jiān)測，可準確了解腹腔內積液量的變化，及時掌握病情動態(tài)，把握手術介入時機。其優(yōu)點是：不需頻繁搬動患者進行檢查，尤其對于重癥患者更顯優(yōu)勢；可充分引流出腹腔內積液，可以減少腹腔內積液吸收對機體的損害和降低腹內壓，促進胃腸功能恢復[1]；為及時手術提供準確參考依據(jù)。我們共監(jiān)測42例，有11例在治療中發(fā)現(xiàn)有手術指征及時轉手術治療：其中有3例是置入引流管后的3 h內均有大量血性液流出伴血流動力學不穩(wěn)定，血紅蛋白進行性下降而決定中轉手術；其中有4例是在非手術治療過程中，引流管持續(xù)有血性液流出伴腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液量增加，同時觀察血液動力學不穩(wěn)定，而決定行手術治療；其中有3例因小腸挫裂傷遲發(fā)壞死穿孔，分別在置管引流的第2～第4天引流出腸內容物，2例伴有明顯腹膜刺激癥狀，而決定手術治療；1例發(fā)現(xiàn)引流出膽汁樣液，決定手術治療。我們初步總結了應用微創(chuàng)腹腔置管引流術結合B超動態(tài)觀察決定剖腹探查指征包括：①引流管引流出空腔臟器內容物；②引流管前3 h引流出血性液＞1 500 mL，伴生命體征不穩(wěn)定，血紅蛋白進行性下降，且引流液為鮮紅色；③引流管持續(xù)有血性液流出伴腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液量增加，同時觀察血液動力學不穩(wěn)定。在腹部外傷中，診斷性腹腔鏡技術也已由診斷為主發(fā)展到診斷和治療一體化的發(fā)展，在外科發(fā)展史上樹立了新的里程碑[2]。我們在1年前有選擇的在有腹腔積液而未發(fā)現(xiàn)實質臟器損傷及腹膜后血腫的病例中采用腹腔鏡探查術。其優(yōu)點是：可使懷疑為臟器損傷而行輔助檢查難以明確者獲得早期診斷，避免因觀察病情而延誤手術時機[3]；對部分患者能做到診斷和治療一體化。我們共行腹腔鏡下探查術10例，4例鏡下止血成功，6例轉開放手術，中轉開腹原因有：腹腔有大量凝血塊而影響腔鏡下探查2例；需行結腸造瘺2例；小腸系膜損傷導致小腸缺血1例；肝臟近膈面的損傷1例。目前，隨著技術及器械的迅速發(fā)展，各種臟器腹腔鏡手術的逐步開展，腹腔鏡在腹部外傷領域中的診治范圍已越來越廣[4-6]。隨著經(jīng)驗的積累及技術的進步，我們有信心將逐步拓展腹腔鏡在腹部外傷中的應用范圍。

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[2]鄭明華. 腔鏡技術在腹部外科中的應用[M]//張啟瑜.錢禮腹部外科學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 872.

[3]秦鳴放, 李明. 腹腔鏡在在腹部閉合性損傷診斷和治療中的應用[J]. 國際外科學雜志, 2012, 39(11): 724-725.

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（本文編輯：吳健敏）

Clinical diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid

CAO Haibo, HU Ping.Department of General Surgery, Lishui Center Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid.Methods:One hundred and thirty-five cases of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid patients in our hospital from January 2005 to December 2012 were analyzed retrospectively.Results:Surgery was performed in 104 cases, conservative treatment in 31 cases, death in 37 cases, various complications in 58 cases.Conclusion:The key to increase the rate of cure is happened to pay attention to dynamic observation of post-traumatic symptoms and signs to judge the state of illness was correctly through intraperitoneal indwelling catheter dainage and laparoscopic detection and grasp the surgery indication timely.

blunt abdominal trauma; intraperitoneal fluid; diagnosis; operational indications

R656.1

B

1000-2138（2014）03-0222-03

2013-06-03

曹海波（1974-），男，浙江縉云人，副主任醫(yī)師。