王志家 郁 飛 穆四清

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科，金湖縣 211600)

腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)16例分析

王志家 郁 飛 穆四清

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科，金湖縣 211600)

目的總結(jié)分析腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法16例患者行腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜8例，多發(fā)性脾囊腫2例，脾血管瘤3例，門脈高壓脾功能亢進(jìn)3例。結(jié)果除一例脾功能亢進(jìn)患者血管較粗，術(shù)中血管損傷破裂出血，腔鏡下止血效果欠佳后中轉(zhuǎn)開腹，其余15例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，術(shù)后均未見大出血、胰瘺、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無切口感染病例。結(jié)論腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)安全有效，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，值得臨床應(yīng)用推廣。

腹腔鏡；脾帶離斷法；脾切除術(shù)

自1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院Dulaitre等完成首例腹腔鏡下脾切除術(shù)后，此術(shù)在世界各國陸續(xù)開展。我國仇明、胡三元等在1994年相繼開展了腹腔鏡脾切除術(shù)，經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前腹腔鏡脾切除術(shù)在國內(nèi)多家醫(yī)院已成熟開展。由于腹腔鏡下脾切除術(shù)微創(chuàng)美容，生理功能干擾小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時間短，且腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)費用與開放脾切除術(shù)相差無幾，該術(shù)式越來越受到患者的青睞。我院自2009年5月至2014年1月行腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)16例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中男6例，女10例，年齡35～67歲，平均52.4歲，特發(fā)性血小板減少性紫癜8例，多發(fā)性脾囊腫2例，脾血管瘤3例，門脈高壓脾功能亢進(jìn)3例。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜為內(nèi)科治療無效或不能耐受長期激素治療，門脈高壓脾功能亢進(jìn)3例，術(shù)前查胃鏡胃底食管靜脈輕度曲張以下，無消化道出血病史。納入標(biāo)準(zhǔn)為：血液病患者反復(fù)內(nèi)科治療無效、不能長期耐受激素治療，脾囊腫，合并輕度胃底食管靜脈曲張并無消化道出血史的脾功能亢進(jìn)患者等。絕對禁忌證：合并心肺功能障礙患者。相對禁忌證：上腹部手術(shù)史、脾膿腫、脾動脈瘤、門脈高壓合并胃底食管中-重度曲張和合并腹水、巨脾(長徑大于20 cm)者。

1.2 手術(shù)方法 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)及脾亢患者血小板在22～51×109/L之間，為有效防止出血，手術(shù)開始前輸注血小板一治療量。采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，左側(cè)腰背部墊高，取頭高腳低截石位，右側(cè)斜臥位30°～45°，并根據(jù)術(shù)中需要適當(dāng)變換體位。術(shù)者站于兩腿之間，助手站于左側(cè)，扶鏡助手站于右側(cè)。常規(guī)采用四孔法：臍下緣、劍突下5～10 cm、左鎖骨中線與臍水平線交點上約5 cm，左腋前線肋緣下，其中臍下緣為腔鏡置入處，左鎖骨中線與臍水平線交點上約5 cm處為主操作孔。首先探查腹腔，注意有無副脾，發(fā)現(xiàn)副脾一并切除。因為副脾是否切除，直接影響血液病的治療效果[1]。手術(shù)先自胰腺上緣分離出脾動脈，7號絲線結(jié)扎脾動脈。自脾下極或胃大彎開始，用超聲刀依次處理脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、部分脾膈韌帶，最后處理脾蒂。脾蒂處理方法：緊靠脾臟自下而上、由淺入深分離脾臟二級血管分支，超聲刀切開脾蒂漿膜層后緊靠脾臟分離脂肪疏松組織，分離出血管分支，用適合的Hemolok血管夾夾閉，近端上雙鎖扣夾，遠(yuǎn)端上單夾后剪斷。胃短血管一般可用超聲刀直接離斷， 特殊情況如胃短動脈過粗(超過5 mm)可用Hemolok夾閉后離斷。在主操作孔中置入標(biāo)本袋，在所保留的部分脾膈韌帶牽引下用無損傷鉗將脾置入標(biāo)本袋中，最后離斷剩余脾膈韌帶。擴(kuò)大主操作孔到3.0 cm后將標(biāo)本袋口由戳孔處取出，用卵圓鉗伸入標(biāo)本袋中將脾臟鉗碎后逐步取出。取出脾后重新建立氣腹，嚴(yán)密止血、沖洗手術(shù)野后在脾窩放置一根引流管后自腹壁穿出。

1.3 觀察項目 觀察患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后生命體征、拔除引流管時間、住院日、胃腸道通氣恢復(fù)時間，觀察術(shù)后引流管引流液有無新鮮血液流出，有無大出血發(fā)生，并測定術(shù)后引流液淀粉酶含量以及術(shù)后血常規(guī)。

2 結(jié) 果

除1例脾功能亢進(jìn)患者血管較粗，術(shù)中血管損傷破裂出血，腔鏡下止血效果欠佳后中轉(zhuǎn)開腹外，其余15例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，手術(shù)時間130～280 min，出血量約100～700 mL，術(shù)后第二天給予流質(zhì)飲食逐漸正常飲食，引流管留置4～10 d，術(shù)后住院7～12 d。1例脾亢患者術(shù)后腹水較多，給予輸注白蛋白、靜注速尿等處理后拔除引流管。所有患者均無術(shù)后大出血，術(shù)后腹腔引流液淀粉酶測定均<100 U/L(正常范圍為20～100 U/L)，無胰瘺以及膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無切口感染者，ITP及脾亢患者血小板較術(shù)前明顯上升，療效較好。

3 討 論

腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗的大量積累及手術(shù)技巧的不斷提升，其適應(yīng)證已與開放脾切除術(shù)大致相同，甚至有學(xué)者認(rèn)為其在一定范圍內(nèi)是脾切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者開始在單孔腹腔鏡下進(jìn)行脾切除[3]，腹腔鏡脾切除適應(yīng)證也逐漸放寬，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)安全可行，療效確切，近期療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[4]。腹腔鏡下脾切除術(shù)較開放手術(shù)有諸多優(yōu)勢，例如術(shù)后疼痛小，手術(shù)切口小，切口脂肪液化、感染的幾率??；術(shù)后可早日下床活動，術(shù)后恢復(fù)快；腔鏡的視野放大功能能更好地處理脾臟的分支血管，使得血管結(jié)扎更加牢靠，減少了術(shù)后出血的幾率；脾門胰尾的處理更加精細(xì)，降低了胰尾損傷導(dǎo)致胰瘺的風(fēng)險。

腹腔鏡下脾切除術(shù)對于大部分外科醫(yī)生來說，最大的風(fēng)險是不可控制的大出血，如何避免該情況的發(fā)生，筆者認(rèn)為最好的辦法是預(yù)防出血。結(jié)扎脾動脈是有效的措施之一，脾動脈結(jié)扎后脾血減少，脾體積會縮小，脾臟彈性增大，不僅減少了出血，操作空間也有所增大，操作也相對較容易，減少了因包膜撕裂發(fā)生滲血的幾率。絲線結(jié)扎脾動脈不宜過緊，阻斷脾動脈血流即可，結(jié)扎過緊會切割或牽扯脾動脈導(dǎo)致出血的可能。一旦發(fā)生了出血，先將腹腔鏡稍微后退，防止鏡頭被血玷污，迅速用吸引器吸出出血，并用分離鉗夾住出血處，再通過鎖扣夾夾閉等方法止血；也可以用一塊干紗布壓住出血處，再行處理。另外在處置脾門血管時，需仔細(xì)分離，步步為營，逐個擊破，切勿貪多求快。術(shù)中出血多少還與手術(shù)團(tuán)隊操作經(jīng)驗有關(guān)，隨著手術(shù)量的增加，團(tuán)隊協(xié)作熟練程度增強(qiáng)，腹腔鏡脾切除術(shù)術(shù)中出血逐漸減少[5]。當(dāng)然在發(fā)生出血不易控制時需用紗布按壓出血點，助手協(xié)助，當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹止血，以免造成不可挽救的嚴(yán)重后果。處理胃短血管時一定要有良好的手術(shù)顯露。胃短血管的出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一，尤其是胃底部最上方的1～2支胃短血管，助手將脾臟向外上方推開，術(shù)者牽拉胃至內(nèi)上方，切忌暴力，以防撕裂脾臟包膜或胃短血管出血。須仔細(xì)分離，鎖扣夾逐步夾閉、離斷。

目前國內(nèi)外大多數(shù)應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾蒂。但筆者認(rèn)為該法價格昂貴，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且離斷組織較多，有結(jié)扎不牢靠致滲血的可能。閉合器切割脾蒂有動靜脈瘺的風(fēng)險，加之釘合器金屬釘針較多，再次處理時勢必會造成鎖扣夾夾閉困難，再者其夾閉組織較多，有損傷胰尾導(dǎo)致胰瘺的風(fēng)險。處理脾蒂血管時需緊貼脾包膜分離，因多數(shù)胰尾緊貼脾門，避免損傷胰腺。要精確處理脾蒂血管，需了解脾蒂血管的解剖：一般認(rèn)為在分離出胃網(wǎng)膜左動脈后脾動脈進(jìn)入脾實質(zhì)均有分支，其中30%距脾門0.2～2.0 cm處發(fā)出分支，70%距脾門2.0～6.0 cm處發(fā)出分支[6]。據(jù)脾蒂血管解剖特點，運(yùn)用二級脾蒂離斷處理脾蒂對脾門血管一一夾閉、結(jié)扎，安全可靠，降低手術(shù)成本，在基層醫(yī)院易推廣。對于取脾技術(shù)方面，目前大多數(shù)術(shù)者都是先游離脾周韌帶，最后處理脾蒂血管，取脾時往往因為脾較圓滑不易放入標(biāo)本袋中，取脾往往占據(jù)了很長一部分時間，這勢必增加了手術(shù)時間，特制標(biāo)本袋可縮短該時間，但特制標(biāo)本袋也增加了手術(shù)成本。筆者認(rèn)為在處理脾膈韌帶時需留置部分脾膈韌帶，這樣取脾時由于脾膈韌帶的懸吊作用使得脾臟不易滑脫，較容易置入標(biāo)本袋，置入標(biāo)本袋后最后離斷剩余部分脾膈韌帶，這樣會縮短手術(shù)時間。

綜上所述，腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)安全有效，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，值得臨床上應(yīng)用推廣。

[1] 李索林,徐偉立,張曉博,等.內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用解剖及技術(shù)要點[J].中華普通外科雜志,2009,24(10):842-844.

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王志家(1978～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外。

R 657.6

A

1673-6575(2014)06-0792-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.40

2014-08-28

2014-10-29)