劉志國，葉艷菲，馮艷青，王淑英

解放軍第三〇二醫(yī)院臨床輸血中心，北京100039

肝臟是人體合成凝血和纖溶因子最多的實質(zhì)性臟器，幾乎所有參與止凝血過程的凝血因子、調(diào)節(jié)蛋白均在肝臟合成，并且循環(huán)中被激活的凝血因子和纖溶酶激活物也主要被肝臟的單核-吞噬細胞系統(tǒng)清除。因此，嚴重肝臟疾病患者的凝血纖溶系統(tǒng)平衡被破壞，表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙和出血。成分血液中的血漿含有各種凝血因子，經(jīng)常被用來預防和治療肝病患者的出血。本文就國內(nèi)外血漿在肝病中的臨床應用作一概述。

1 血漿的種類及在肝病治療過程中的應用

臨床應用的血漿主要包括新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)和冰凍血漿(frozen plasma，F(xiàn)P)兩種。FFP 是指在采集全血后8 h 內(nèi)分離或通過成分采血所得到并凍存的血漿;FP 是指采集血液后8 h 后24 h 內(nèi)分離凍存的血漿。FFP 中含有穩(wěn)定的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，Ⅷ因子的活性至少保持原有水平的70%，不穩(wěn)定的凝血因子和天然凝血抑制物的含量也與Ⅷ因子水平相似。FP 中除了不穩(wěn)定的凝血因子外，其余與FFP 相同。在臨床中二者均被應用。

血漿的指征、禁忌證、劑量以及不同病情的建議劑量在各國的指南中都有比較詳細的規(guī)定［1-3］。血漿主要用于當PT 或APTT ＞1.5 倍正常值時，治療活動性出血(推薦級別1C +)和術前預防出血(推薦級別2C［4］)。

2 血漿在肝病患者中的臨床應用

2.1 血漿在圍術期的應用 輕微肝病或小的介入術如腹腔穿刺、胸腔穿刺或靜脈導管插入等，出血的可能性較低，輸注血漿的幾率很低。但是凝血異常的進展期肝病患者，腹部大手術如膽管手術、肝臟切除術、膽囊切除術、脾臟切除術，出血率較高，有必要根據(jù)患者的個人情況預防性輸注血漿。圍術期血漿預防性輸注的必要性及閾值是有爭議的，指南中規(guī)定PT 和APTT為正常值的1.5 倍，INR ＞1.5 時，可以預防性輸注血漿以糾正異常的凝血功能。但有研究表明，當凝血因子的水平下降到正常值的70%以下時，PT 和APTT 開始上升至正常值上限。當INR 升高至1.3 ～1.5 時，維生素K 依賴的凝血因子仍然是正常值的50%左右，即使INR 在1.8 ～2.0，這些凝血因子仍可維持在正常值的30%［5］。當患者INR≤1.7，在進行侵入性操作時，出血風險與正常INR 無顯著相關性，且血漿輸注和支持治療對凝血指標的改善無顯著性差異［6］。凝血因子和抑制因子的活性提高1% ～2%需要輸注血漿的劑量為1 ml/kg，預防性輸注血漿需要足量輸注，至少600 ml 以上，普通實踐中一次輸注200 ～400 ml是不足量輸注［7］，在臨床中應該禁止。還有研究認為肝病患者導致出血的原因不僅因為凝血平衡的打破，還因為感染、腎臟的合并損傷和輸注大量的液體包括血漿，因為輸注大量血漿導致門脈高壓，反而增加出血的風險［8］，目前尚沒有足夠的證據(jù)證明預防性術前輸注有效，且多數(shù)不能達到糾正患者凝血異常的目的［7］。當需要大量輸注血漿糾正凝血異常時，可以選擇輸注未輸注過血液的男性供血者的血漿，以避免發(fā)生輸血相關性肺炎［9］。

2.2 血漿在肝移植中的應用 肝臟移植涉及病肝的切除和新肝植入、多根血管及膽管的重建，肝移植患者的凝血功能非常脆弱，加上門脈高壓等，術中容易出血，尸體肝移植與活體肝移植對血漿的需求量分別為(34.5 ±24.9)ml/kg、(51.5 ±59.7)ml/kg。肝移植用漿量受麻醉醫(yī)生［10］、患者的基礎疾病、肝移植次數(shù)的影響，合并肝硬化的肝功能失代償患者常伴有門靜脈栓形成，尤其肝硬化行脾切除術后，由于血小板功能異常，血液凝滯度上升，門靜脈血流量改變，易引起門靜脈血栓，術中需完整切除血栓之后再行門靜脈血管的重建，出血量多的可能性就增加了，二次肝移植由于粘連導致用漿量增多。背馱式肝移植術時進行臨時性門腔靜脈分流術可明顯減少血漿用量且緩解無肝期門靜脈淤積。術前1 ～3 d 進行血漿置換改善凝血功能，能減少術中出血量，提高患者的生存率［11］。

肝移植術中不同階段的凝血功能有不同變化。無肝前期與無肝期以凝血因子缺乏為主;新肝期由高肝素血癥導致低凝出血，一般建議無肝期輸注血漿，新肝期盡量避免輸注血漿，防止血栓形成［12］。

術中大量出血可造成血流動力學失衡，重要臟器灌注不足，輸注大量血漿會引起器官的灌注再損傷，降低患者的存活率，因此，應該嚴格控制血漿的用量［13］。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，合理把握輸血指征，分別予以處理:(1)FⅤ缺乏:FⅤ的半衰期為12 ～15 h，止血要求濃度為15% ～30%，輸注FFP 為10 ～20 ml·kg-1·d-1，可維持FⅤ血液濃度為25% ～30%，12 h/次，維持量減半。(2)FⅦ缺乏:因子Ⅶ的半衰期為6 ～8 h，止血要求最低水平為5% ～10%，F(xiàn)FP 輸注起始量為10 ～20 ml·kg-1·d-1，隨后改為維持量5 ml/kg，6 h/次。(3)FⅩ缺乏:FⅩ的半衰期為48 ～72 h，止血要求濃度10% ～15%。FFP 輸注首次劑量為10 ～20 ml/kg，維持量為5 ml/kg，1 次/d。(4)凝血因子Ⅺ缺乏:因子Ⅺ的半衰期為48 ～84 h，止血要求濃度30%。起始劑量FFP 輸注為10 ～20 ml·kg-1·d-1，隨后改為維持量5 ～10 ml·kg-1·d-1。(5)FXⅢ缺乏:FXⅢ的半衰期為72 ～120 h，止血最低濃度1% ～5%，可予輸注FFP 20 ～30 ml/kg。若患者出血癥狀及實驗室檢測結(jié)果沒有改善，可以重復應用［14］。

2.3 血漿在肝衰竭中的應用 血漿置換主要用于急性、亞急性和慢加急性肝衰竭患者，對已經(jīng)損傷的肝功能起暫時替代作用，保護肝臟細胞免受氧化損害［15-16］，為肝細胞再生修復和肝移植贏得寶貴時間。用量一般為50 ml/kg，一次2 000 ～4 000 ml［17］。有效評價指標為膽紅素下降30% ～50%，PTA ＜40%［18］。

血漿置換術由于血漿用量大，容易引起高鈉血癥、代謝性堿中毒和滲透壓急劇下降，尤其不適用于暴發(fā)性肝衰竭的患者，對于移植后的患者進行過度的血漿置換可引起肝動脈血栓形成，血漿單采術在肝衰竭患者中的應用趨勢是血漿置換與血液過濾、吸附聯(lián)合應用［19-21］，但是這些方式的價格昂貴阻止了其推廣，研制優(yōu)質(zhì)價廉的耗材是迫切的問題。由于肝功能短期內(nèi)難以恢復，一般術后72 ～96 h 膽紅素的濃度再次升高，需要再次進行血漿置換［22］。血漿置換在肝衰竭早中期的療效值得肯定，晚期療效較差，并不會明顯地提高患者的生存率［23］。終末期肝病模型(model for endstage liver disease，MELD)可以預測血漿置換后的預后，其R 值越高，風險越大，生存率越低［24］。值得注意的是，單靠血漿補充糾正凝血因子缺乏使患者的容量負荷較大，且可導致免疫抑制等副作用，所以建議:(1)盡量避免血漿的應用;(2)使用去除白細胞的血漿以避免微循環(huán)障礙及CMV 的傳播;(3)對肝病患者凝血功能的糾正除應用血漿輸注外還應結(jié)合其他替代治療如去氨加壓素可以縮短出血時間，合成的VⅡa 可以改善PT，維生素K 可以改善多種維生素K 依賴的凝血因子和抗凝因子的含量［25］，低分子肝素可以防止門靜脈血栓，這些均是預防和治療肝病出血值得探索的方法［26］。另外，國內(nèi)有關肝病血漿應用尚需要高質(zhì)量的研究，以便得出準確的結(jié)論，為臨床提供可靠的指導［27］。

綜上所述，肝病患者往往伴有凝血功能障礙，缺乏部分凝血因子，而血漿尤其是FFP 內(nèi)含有全部凝血因子，是用于補充肝病患者凝血因子的一種比較好的血液成分。肝移植患者圍術期凝血功能的調(diào)節(jié)應以FFP為主。對于血漿的臨床應用時機及劑量應該根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果合理把握，科學應用，避免副作用。

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