柳長坤，王業(yè)華，周廣臣，姚 浩，顧 曉

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 揚州 225001)

精囊炎是泌尿系統(tǒng)男性的常見疾病，其病因較多，絕大多數(shù)是由下尿路生殖道的炎性引起，尤其前列腺炎、急性精囊炎、精囊結(jié)石、前列腺或精囊膿腫和慢性附睪炎的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致，主要癥狀包括血精、會陰部墜脹、射精痛甚至部分患者伴有梗阻性無精子不育癥，其病程較長，常規(guī)藥物治療效果欠佳。本研究通過輸尿管鏡插管診治慢性難治性精囊炎及其伴發(fā)疾病共計30例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2013年6月蘇北人民醫(yī)院泌尿外科收治的慢性精囊炎患者30例，年齡24～54歲,平均(31±4)歲，已婚或有過性生活，病程6～48(18.5±2.6)個月。根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、輔助直腸超聲、CT或MRI檢查診斷為精囊炎，常規(guī)藥物和物理保守治療無效。臨床表現(xiàn)：有反復(fù)尿道燒灼樣痛伴尿急、尿頻，會陰部脹痛不適，伴或不伴血精，部分有單側(cè)或雙側(cè)睪丸痛，射精疼痛。輔助檢查：直腸指檢可觸及腫大變硬的精囊并有觸痛，所有患者均行直腸超聲和CT或MRI檢查，提示患側(cè)精囊不同程度增大，密度不均勻，伴或不伴有精囊結(jié)石。實驗室檢查：全部患者精液常規(guī)在顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)紅細胞、前列腺液常規(guī)檢查異常，白細胞明顯增高，所有患者均無嚴(yán)重心血管疾病和無合并肝、腎功能不全，無手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療方法 手術(shù)治療組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，用Wolf F 8/9．8輸尿管鏡經(jīng)尿道進入精阜部位。放水沖開前列腺陷窩開口，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輕柔地進入前列腺陷窩，仔細檢查陷窩后，后退精囊鏡至陷窩開口處，輕度沖水并仔細尋找，在斑馬導(dǎo)絲的幫助下找到雙側(cè)射精管口，通過射精管口進入精囊，觀察雙側(cè)輸精管壺腹及精囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。可以清楚地觀察到精囊呈多囊分隔狀，內(nèi)壁存在很多皺襞，有大量的小房小梁，可看到乳白色的精漿樣物質(zhì)；鏡下檢查精囊囊壁黏膜有無充血、水腫、出血灶，精囊腔內(nèi)有無新生物、結(jié)石、分隔或其他解剖異常等。血精患者可見血性精漿樣物質(zhì)，炎癥明顯者可用生理鹽水予以沖洗，直至血性液體沖洗干凈，抗生素鹽水沖洗精囊腔；合并精囊結(jié)石者可采用異物鉗直接夾取或鈥激光碎石后沖洗出；有息肉者可先取活檢后用激光切除息肉送病檢。退出輸尿管鏡，放置F18氣囊導(dǎo)尿管于膀胱留置導(dǎo)尿。術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后1～2 d 拔除尿管，住院時間3～6 d。囑患者禁欲1月后開始排精并開始定期隨訪患者精液常規(guī)及血精、射精痛情況，全部患者治療后隨訪至少半年。

2 結(jié)果

30例患者中有28例輸尿管鏡成功置入精囊內(nèi)，其中24 例行雙側(cè)、4例行患側(cè)鏡檢并沖洗。精囊鏡檢示慢性炎癥者22 例，鏡下見精囊內(nèi)壁炎性水腫、充血，腔內(nèi)透明的網(wǎng)格狀粘連或呈多囊分隔狀，其中3例嚴(yán)重者可見膿苔樣覆蓋，其中2例有明確散在出血灶，有微小結(jié)石顆粒存在，鏡下用水將其沖出；均未見有新生物，結(jié)核和憩室病例。射精管梗阻擴張5例；手術(shù)時間14～52 min，平均(32±5)min；20例以血精為主要癥狀患者治愈，2例術(shù)后半年再發(fā)血精，間歇性發(fā)作，8例射精疼痛基本消失，6例會陰部不適者術(shù)后緩解，5例前列腺炎治愈，1例好轉(zhuǎn)，3例精囊結(jié)石治愈，1例殘留，5例少弱精子患者，3個月精液量從術(shù)前1.2 ml 提高至4 ml，術(shù)后6～9 個月內(nèi)精液分析各參數(shù)較前明顯提高，精子活力亦有所提高，恢復(fù)性生活后均存在正常射精和性高潮。術(shù)中、術(shù)后均未見逆行射精、尿失禁或直腸損傷、附睪炎等并發(fā)癥。

3 討論

精囊炎患者大多因血精、射精痛等癥狀而就診，少數(shù)是因為結(jié)石、不育、檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉等原因就醫(yī)，慢性精囊炎是泌尿男科的常見病，多為良性自限性病變[1]。最常見發(fā)生的原因是射精管口梗阻引起的精漿排出不暢，長期淤積在精囊內(nèi)，導(dǎo)致精囊內(nèi)壁充血、炎癥，血管破裂引起血精，長期炎癥則會導(dǎo)致精囊結(jié)石形成。慢性前列腺炎可導(dǎo)致慢性精阜炎、精囊腺炎，炎癥還可導(dǎo)致精囊壁的纖維化收縮及狹窄，導(dǎo)致精囊的擴大[2-4]，其臨床癥狀與前列腺炎癥狀相似，精囊炎曾被當(dāng)作慢性前列腺炎治療，反復(fù)發(fā)作，效果不佳。其輔助檢查如肛指、B超、CT或MRI示精囊腺明顯增大，有時兩側(cè)不等。治療上以往多采用經(jīng)尿道射精管切開或局部理療，常規(guī)抗炎藥如左氧氟沙星或羅紅霉素，中藥或精囊穿刺藥物灌注治療，使得疾病遷延不愈，治療效果不佳。本組血精及結(jié)石等精囊炎患者由于炎性分泌物在精囊腺腔內(nèi)積聚，導(dǎo)致腔內(nèi)粘稠度增加，加重精囊結(jié)石形成，當(dāng)炎癥波及射精管時，可導(dǎo)致射精管壺腹部和開口狹窄，使得分泌物不易排出，加重其在管腔內(nèi)聚集，而感染又會顯著影響精液中鋅、鎂、檸檬酸、果糖和pH的變化，從而進一步影響精子活力和生長能力。本次精囊鏡檢可以采用敏感抗生素局部灌洗及鏡體本身對其狹窄有擴張作用，有利于引流及感染的消散，去除了梗阻引起精囊反復(fù)感染的因素，從而提高排出的精液量及精子的活力。精囊鏡微創(chuàng)技術(shù)是治療血精、梗阻性無精、不育癥的新醫(yī)學(xué)成果，目前已有大量研究證實了經(jīng)尿道輸尿管鏡下治療慢性精囊炎的安全性和有效性。同時，近年來國內(nèi)相繼已開展，說明輸尿管鏡下經(jīng)解剖學(xué)途徑治療精囊炎是操作簡單，診斷率較高，完全可行的，并發(fā)癥少，具有良好的臨床實用價值[5-8]。輸尿管鏡精囊鏡治療慢性精囊炎及伴發(fā)疾病，尋找射精管開口位置尤為重要。如在精阜處找不到射精管開口多提示射精管梗阻，可以在精阜小囊內(nèi)側(cè)壁上適當(dāng)沖水，可見側(cè)壁呈波浪狀波動，此處即為射精管管壁，用輸尿管導(dǎo)管戳孔開窗后可順利引導(dǎo)進鏡[9-10]。精阜及其周圍組織質(zhì)地軟，操作過程中極易受損導(dǎo)致手術(shù)失敗。

精囊鏡具有操作方便，觀察直接，并發(fā)癥較少,效果肯定等特點,對藥物治療效果差的難治性慢性精囊炎是一種較好的治療方法[11-12]，但是也應(yīng)該認(rèn)識到，由于精阜、射精管、精囊等組織質(zhì)地柔軟，精囊鏡在理論上還是存在精道損傷的可能性，需要熟練掌握。 隨著新的軟性精囊鏡的出現(xiàn)，在治療精囊及伴發(fā)疾病方面會有更廣闊的發(fā)展前景。

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