周佳佳，羅本燕

·病例報(bào)告·

內(nèi)囊預(yù)警綜合征靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周佳佳，羅本燕

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（CWS）主要用于形容臨床上反復(fù)短暫性刻板樣的缺血發(fā)作，以感覺和/或運(yùn)動(dòng)癥狀為主，一般累及面部、上肢或下肢中的2個(gè)或以上部位，而無皮質(zhì)受累表現(xiàn)的一組臨床綜合征，卒中風(fēng)險(xiǎn)高[1]。關(guān)于CWS的靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療爭(zhēng)議較多，本文報(bào)道2例CWS患者，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后臨床結(jié)果存在差異，并CWS的發(fā)病機(jī)制及靜脈rt-PA溶栓做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。報(bào)道如下。

1 病例

病例1：患者，男，35歲，因“第6次出現(xiàn)右側(cè)肢體無力及言語不清癥狀發(fā)作”急診至本院，查頭顱CT未見明顯異常，持續(xù)1.5h后癥狀緩解。前1 d 17:00左右上網(wǎng)時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，右上肢不能抓或移動(dòng)鼠標(biāo)，右下肢不能行走，伴口角歪斜，口齒含糊，持續(xù)10 min左右緩解。此后患者上述癥狀再發(fā)作4次，持續(xù)10～20min緩解。予低分子肝素鈣抗凝。9:40出現(xiàn)第7次癥狀發(fā)作，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分10分。ABCD2評(píng)分3分。經(jīng)知情同意后于11:00予rt-PA 67.5 mg溶栓治療（體質(zhì)量約75 kg）。治療后患者發(fā)作性右側(cè)肢體再發(fā)4次，每次持續(xù)時(shí)間約30min，間隙期持續(xù)5～10 min，發(fā)作時(shí)患者右側(cè)肢體肌力2級(jí)左右伴失語。臨床考慮大血管病變可能，17:00患者于局麻下急診行全腦血管造影（DSA）及機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)中未見大血管狹窄及閉塞（封四彩圖6A）。此后收治入院，患者既往體健，無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；平素晚睡，喜飲可樂、紅牛；有飲酒習(xí)慣，飲白酒，量3～8兩/d，未戒；偶吸香煙。入院時(shí)血壓155/84mmHg（1mmHg≈0.133kPa），神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，NIHSS評(píng)分0分。第2天12:40（溶栓后24h）患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，口角歪斜，口齒不清，癥狀持續(xù)無緩解。查體：血壓178/108mmHg，神清，言語含糊，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力II級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，左側(cè)上下肢肌力V級(jí)，四肢肌張力適中。雙側(cè)巴氏征陰性。NIHSS評(píng)分8分。查頭顱MRI平掃+彌散示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死（封四彩圖6B）。高分辨率核磁共振（HR-MRI）檢查同側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）未見動(dòng)脈粥樣化斑塊（封四彩圖6C）。予低分子肝素鈉針4100U，q12h，皮下注射，48 h后改阿司匹林200 mg，qd，口服。瑞舒伐他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)癥改善腦循環(huán)并降同型半胱氨酸治療。此后，右側(cè)肢體無力癥狀逐漸恢復(fù)，出院時(shí)NIHSS評(píng)分4分。

病例2：患者，女，49歲，15:30突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力，不能持物、行走，持續(xù)約10 min癥狀完全緩解，無視物模糊，無言語障礙，無頭暈、頭痛，無意識(shí)障礙。17:30上述癥狀再發(fā)，持續(xù)無緩解，于20:00左右到達(dá)本院急診，就診過程中肢體無力感逐漸好轉(zhuǎn)。擬“短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）”收住院。既往體健；否認(rèn)吸煙、飲酒史；否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院時(shí)血壓133/71 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。NIHSS評(píng)分0分。予低分子肝素4 100 U，q12 h抗凝；立普妥穩(wěn)定斑塊、抗動(dòng)脈粥樣硬化；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液擴(kuò)容。第2天8:10開始出現(xiàn)反復(fù)左側(cè)肢體麻木無力發(fā)作5次，發(fā)作時(shí)查體：左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力1級(jí)，NIHSS評(píng)分7分。起初癥狀持續(xù)1～2min癥狀緩解，后發(fā)作持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。行頭顱血管CTA見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段局限性狹窄（封四彩圖7A）?？紤]大血管病變所致反復(fù)TIA發(fā)作，予靜脈rt-PA 50 mg溶栓治療。患者臨床癥狀發(fā)作停止。查顱腦MRI平掃未見明顯異常。進(jìn)一步行DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄（封四彩圖8B）。溶栓24h改拜阿司匹林100 mg抗血小板。出院時(shí)未見神經(jīng)功能缺損遺留癥狀。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)CWS的概念由Donnan等在1993年首次提出，形容臨床上反復(fù)刻板樣發(fā)作的短暫性感覺和/或運(yùn)動(dòng)癥狀，24 h內(nèi)至少發(fā)作3次，一般累及面部、上肢或下肢中的2個(gè)或以上部位，而無皮質(zhì)受累表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是一種特殊類型的TIA[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CWS在所有TIA僅占1.5%左右，但其卒中風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差[2]。

臨床上有以下特點(diǎn)：（1）主要表現(xiàn)為感覺和/或運(yùn)動(dòng)障礙，但無失語、視覺忽略及失用等皮質(zhì)損害癥狀；語言障礙表現(xiàn)為含糊不清或構(gòu)音障礙。（2）上述癥

狀在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，形式刻板，且發(fā)作間歇期可逐漸縮短。本文2例患者均在起病24 h出現(xiàn)缺血發(fā)作數(shù)次，表現(xiàn)肢體無力、言語含糊為主，無皮層受累癥狀，形式刻板，每次發(fā)作的間歇期逐漸縮短而持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，符合CWS臨床癥狀表現(xiàn)。（3）進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高。研究顯示，CWS患者7 d內(nèi)梗死的發(fā)生率可達(dá)60%[2]。本文2例患者，第1例患者最后一次發(fā)作后臨床癥狀未見緩解，行顱腦MRI檢查證實(shí)左側(cè)內(nèi)囊區(qū)存在急性梗塞灶；第2例患者溶栓后并未再次出現(xiàn)缺血癥狀發(fā)作，顱腦MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)急性栓塞灶。隨著臨床研究漸增多，研究者發(fā)現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)為CWS的患者其梗死部位可以位于腦內(nèi)任何區(qū)域，除常見的內(nèi)囊、橋腦以及胼胝體外，還包括丘腦、蒼白球以及殼核延伸至放射冠等部位。（4）多數(shù)CWS患者血管成像技術(shù)或造影不能發(fā)現(xiàn)明確的大動(dòng)脈狹窄。本文第1例患者行DSA并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管存在明顯管腔狹窄，左椎動(dòng)脈V1段不光滑，結(jié)合頸動(dòng)脈B超及TCD考慮椎動(dòng)脈開口中度狹窄，但該病變血管并非本次發(fā)病的責(zé)任血管。第2例患者行顱腦血管CTA檢查則見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局限性狹窄。

2.2 發(fā)病機(jī)制CWS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。主要有穿支動(dòng)脈病變學(xué)說、栓塞（包括心源性栓塞和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）、血管痙攣、梗死周圍去極化等[3]。另外，還有報(bào)道MCA主干病變導(dǎo)致CWS，包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、自發(fā)性血管夾層等，但目前為止大血管病變所致CWS臨床報(bào)道相對(duì)少見[4-5]。穿支動(dòng)脈病變學(xué)說被認(rèn)為是CWS的主要發(fā)病機(jī)制，可能是基于CWS患者血管成像明顯的血管狹窄少見的原因。然而研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于亞洲人群，顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變是導(dǎo)致紋狀體內(nèi)囊區(qū)腔隙性梗死的重要病因之一[6]。研究者認(rèn)為對(duì)于CTA/MRA檢查陰性的內(nèi)囊區(qū)梗死患者，其病灶側(cè)MCA管壁上可能存在小的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈從而引起梗死。這種小的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在普通的血管成像包括MRA、CTA甚至DSA上其檢出率低；而應(yīng)用HR-MRI可顯著提高對(duì)大動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率。本文第1例患者發(fā)病后行DSA檢查未見MCA狹窄性病變，進(jìn)一步也進(jìn)行了HR-MRI檢查，但并未發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)MCA管壁上存在細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因此就該患者而言，病因仍首先考慮內(nèi)囊區(qū)的穿支動(dòng)脈病變，至于是動(dòng)脈玻璃樣變還是動(dòng)脈粥樣硬化則需要從病理學(xué)方面進(jìn)行考證。第2例患者顱腦CTA檢查提示病灶側(cè)MCA狹窄，故病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化。

CWS臨床癥狀波動(dòng)，目前比較認(rèn)可的觀點(diǎn)是其與穿支動(dòng)脈供血區(qū)陣發(fā)性的低灌注有關(guān)[1,7]。然而，臨床上可見部分患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)并無明顯的血壓波動(dòng)[8]。因此，有研究者認(rèn)為CWS患者臨床癥狀波動(dòng)的原因并不一定由于反復(fù)的缺血，而可能是與主要運(yùn)動(dòng)中樞受損后腦內(nèi)其他運(yùn)動(dòng)代償網(wǎng)絡(luò)代償不足有關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束損害時(shí)腦內(nèi)其他區(qū)域包括次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)和一些非運(yùn)動(dòng)區(qū)（如雙側(cè)前額葉、同側(cè)后頂葉和雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮層）可能被激活參與運(yùn)動(dòng)的代償，當(dāng)這些運(yùn)動(dòng)代償網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)代償障礙時(shí)可能造成臨床癥狀反復(fù)波動(dòng)[9-10]。

2.3 治療目前報(bào)道的CWS治療方案包括抗凝、抗血小板（包括單抗和雙抗）、升壓治療、溶栓治療及介入治療等，以上治療方案可單用或聯(lián)用。不同治療方案對(duì)CWS的治療效果沒有定論。靜脈rt-PA溶栓對(duì)治療CWS的療效存在爭(zhēng)議。Vivanco-Hidalgo等[7]對(duì)4例CWS患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓，3例神經(jīng)功能缺損完全恢復(fù)，且DWI顯示無病灶。González Ruano等[11]對(duì)22例經(jīng)靜脈rt-PA溶栓的血管預(yù)警綜合征患者進(jìn)行分析，其中絕大部分患者（81.8%）3個(gè)月mRS評(píng)分為0～1分，認(rèn)為靜脈溶栓對(duì)改善其臨床預(yù)后有一定療效。然而也有研究者的報(bào)道顯示，CWS患者接受rt-PA靜脈溶栓并不能改變疾病的自然病程，溶栓后CWS患者仍可以有反復(fù)的缺血發(fā)作，后期影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)橋腦或內(nèi)囊區(qū)梗塞灶，甚至部分患者遺留神經(jīng)功能缺損[12-13]。另外，現(xiàn)報(bào)道的這些CWS溶栓病例中，并未針對(duì)不同病因的CWS進(jìn)行討論，因此不能明確不同病因所致的CWS其在靜脈rt-PA溶栓方面是否存在差異。本文2例CWS，病初給予抗凝治療無效，遂予靜脈rt-PA溶栓。其中第1例溶栓效果欠佳，臨床病因考慮小血管病變；第2例溶栓效果良好，考慮大血管病變。2例患者均未見溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥。CWS患者溶栓治療并不一定能使CWS患者取得臨床獲益，但其并未增加溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)安全的。不同病因所致CWS溶栓效果是否存在差異尚屬未知，需要進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.081

R743

B

1671-0800(2014)12-1595-03

310000 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

羅本燕，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。浙江省神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)老年分會(huì)委員。

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