沈美娟 曹海紅

江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腫瘤科，江蘇蘇州215008

癌痛患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)及效果

沈美娟 曹海紅

江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腫瘤科，江蘇蘇州215008

目的探討個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在癌痛患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。方法選擇2011年7月～2013年6月江蘇省蘇州市立醫(yī)院惡性腫瘤伴有不同程度疼痛并在使用阿片類藥物的患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例，對(duì)照組按常規(guī)給予藥物治療及護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況從認(rèn)知、疼痛評(píng)估、藥物應(yīng)用、不良反應(yīng)預(yù)防等方面給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組患者疼痛緩解程度、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組、對(duì)照組的疼痛緩解率分別為66.67%和15.00%（P＜0.01），觀察組惡心嘔吐、便秘的發(fā)生率（38.33%、23.33%）低于對(duì)照組（83.33%、55.00%），總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（65.00%比150.00%，P＜0.05）。結(jié)論護(hù)理人員根據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，在癌痛患者使用阿片類藥物過(guò)程中可以幫助患者更好地控制疼痛，減少藥物副作用，提高癌痛患者的生活質(zhì)量。

個(gè)體化護(hù)理干預(yù)；癌癥；疼痛；阿片類藥物

癌痛是指與癌癥相關(guān)的疼痛，是由于癌癥本身及其治療和診斷所導(dǎo)致的疼痛。近年來(lái)，隨著癌癥發(fā)病率的不斷上升，疼痛也成為癌癥患者最大的困擾，是患者最恐懼和最難以忍受的癥狀，長(zhǎng)時(shí)間及劇烈的疼痛可降低患者的免疫力，削弱對(duì)腫瘤的抵抗力[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期癌癥患者中疼痛的發(fā)生率為60%～80%，且疼痛并非只發(fā)生于晚期癌癥患者中，在有癌痛的患者中，50%伴有中等程度或劇烈的疼痛，30%的患者有劇烈或難以忍受的疼痛[2]。不能有效控制的劇烈疼痛是患者對(duì)生活失去信心，萌生自殺的主要原因之一，使用阿片類藥物是治療癌痛的主要方法。本研究對(duì)2011年7月～2013年6月江蘇省蘇州市立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）60例癌痛患者在使用阿片類藥物治療時(shí)給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，在減輕患者疼痛，預(yù)防及減少阿片類藥物的不良反應(yīng)等方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2013年6月入住我院腫瘤科的惡性腫瘤并且伴有不同程度疼痛的患者120例，其中男57例，女63例；年齡26～84歲，平均（59.2±20.8）歲；其中肺癌26例，原發(fā)性肝癌12例，食管癌11例，胃癌24例，卵巢癌5例，腸癌21例，乳房癌21例；使用弱阿片類藥+非阿片類藥+輔助藥33例，使用強(qiáng)阿片類藥+非阿片類藥+輔助藥87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②至少在24 h內(nèi)有疼痛發(fā)生。③意識(shí)清楚，能正確理解和回答問(wèn)題，正確表達(dá)疼痛感覺(jué)。④正在使用芬太尼透皮貼劑或服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各60例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組按腫瘤護(hù)理常規(guī)及疼痛護(hù)理常規(guī)予以治療及護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上由專人負(fù)責(zé)針對(duì)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。具體為：

1.2.1 認(rèn)知干預(yù)

1.2.1.1 護(hù)士認(rèn)知干預(yù)雖然阿片類藥物規(guī)范的按時(shí)給藥不會(huì)導(dǎo)致成癮，但部分護(hù)理人員仍對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為癌癥患者疼痛是難免的，非阿片類藥物較之阿片類藥物更安全，阿片類藥物僅限制性使用在終末期癌癥患者，為了避免阿片類藥物引起成癮性，給藥也以患者的耐受為主，盡量減少用藥劑量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間，且在非阿片類藥物不能達(dá)到止痛效果時(shí)才予以阿片類藥物，一般醫(yī)務(wù)人員僅在患者感到疼痛難忍，要求使用止痛劑時(shí)才會(huì)進(jìn)行疼痛的評(píng)估及處理[3]。如果護(hù)理人員對(duì)藥物的選擇與使用認(rèn)識(shí)不足，必然會(huì)影響到對(duì)患者的健康教育，使患者不能得到及時(shí)有效的止痛治療及護(hù)理。如何有效控制癌痛，為癌痛患者提供良好優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不僅需要護(hù)理人員技術(shù)上的提高，更需要護(hù)理人員認(rèn)識(shí)上的更新。只有按時(shí)給藥，在疼痛剛剛開(kāi)始或尚未發(fā)生前給藥才能使疼痛更好地得到控制，幫助消除大腦對(duì)疼痛的記憶，不僅能避免劑量的逐漸增大，還能減少患者心理上的恐懼感，取得治療的最大效果。

1.2.1.2 患者認(rèn)知干預(yù)由于缺乏癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)的知識(shí)，患者會(huì)存在以下幾方面的誤區(qū)：①擔(dān)心使用阿片類藥物會(huì)“成癮”；②擔(dān)心過(guò)早使用阿片類藥物，今后無(wú)藥可用；③擔(dān)心向醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)疼痛后，醫(yī)務(wù)人員會(huì)把重點(diǎn)放在止痛治療上，而忽視了癌癥的病因治療；④誤認(rèn)為接受阿片類藥物治療就是開(kāi)始吸毒；⑤誤認(rèn)為疼痛加劇就是疾病已發(fā)展至晚期，拒絕承認(rèn)病情加重，不愿接受止痛治療；⑥宗教信仰、社會(huì)觀念的影響認(rèn)為應(yīng)該忍受疼痛。這些因素常常導(dǎo)致患者不愿意主動(dòng)報(bào)告疼痛或有意減輕自己的疼痛評(píng)分程度，擅自減少藥量或停服藥物，從而誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的評(píng)估，影響疼痛的控制效果。護(hù)理人員在為患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)時(shí)應(yīng)告知患者藥物濫用行為確實(shí)容易導(dǎo)致成癮性的發(fā)生，但阿片類止痛藥作為醫(yī)療用藥并未增加藥物濫用的危險(xiǎn)[4]，患者不必過(guò)分擔(dān)心藥物導(dǎo)致的成癮性，同時(shí)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，鎮(zhèn)痛方法很多，如自控鎮(zhèn)痛（PCA）、神經(jīng)阻滯療法等，不必過(guò)分擔(dān)心今后無(wú)藥可用。應(yīng)教育患者癌癥疼痛的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)根據(jù)疼痛程度按時(shí)給藥，而不是待疼痛不可忍受時(shí)再給藥，也不可疼痛稍有緩解即停藥，以確保患者能正確、合理的使用止痛藥。

1.2.2 疼痛評(píng)估干預(yù)

疼痛是患者的一種主觀感受，相信患者的主訴是疼痛評(píng)估的先決條件，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛程度評(píng)估不足是導(dǎo)致疼痛控制不佳的主要原因，醫(yī)務(wù)人員評(píng)估疼痛時(shí)往往加入患者的客觀表現(xiàn)，不能充分相信患者的自評(píng)，使評(píng)分低于患者自評(píng)。進(jìn)行疼痛程度評(píng)估的同時(shí)注重疼痛評(píng)估的全面性，包括了解患者的腫瘤病史及疼痛史，疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，患者的心理變化以及鎮(zhèn)痛治療史。正確和成功的評(píng)估還有賴于護(hù)士、患者和家屬三者建立一種正性的合作關(guān)系。

1.2.3 藥物應(yīng)用干預(yù)

藥物鎮(zhèn)痛是癌癥疼痛的主要治療方法，在進(jìn)行給藥護(hù)理時(shí)護(hù)理人員應(yīng)掌握藥物的劑量，用藥的時(shí)間，注意觀察并做好護(hù)理記錄。根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛指南熟練掌握三階梯藥物止痛的實(shí)施原則。特別注意以下幾個(gè)原則：①口服給藥：用藥盡量選擇口服給藥，可免去患者長(zhǎng)期注射帶來(lái)的痛苦，又便于患者服用，安全經(jīng)濟(jì)，可提高患者的服藥依從性。無(wú)法口服時(shí)選用透皮貼劑。②大部分出現(xiàn)疼痛加重或反復(fù)爆發(fā)痛的患者，其原因多是自行停服、漏服或沒(méi)有按時(shí)服藥[5]，因此在個(gè)體化護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，針對(duì)患者的心理及認(rèn)知情況進(jìn)行解釋和宣教，向患者說(shuō)明止痛藥應(yīng)規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間服用，而不是等疼痛發(fā)作或加劇時(shí)再服用，下一次劑量應(yīng)在前一次藥效消失前給予，才能保持疼痛持續(xù)緩解。③個(gè)體化給藥：阿片類藥物無(wú)飽和劑量限制，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，能使患者緩解疼痛的劑量就是正確劑量，所以，用藥過(guò)程中要注意患者的實(shí)際療效，從小劑量開(kāi)始，逐步增加至理想緩解疼痛并無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生的劑量。④及時(shí)評(píng)估止痛效果：按各種制劑起效時(shí)間及維持時(shí)間及時(shí)藥物的療效，在初始治療的滴定階段，需密切評(píng)估疼痛程度的變化，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)按需給予止痛藥解救。

1.2.4 藥物副作用干預(yù)

阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留，過(guò)量使用可引起急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小呈針尖樣的三聯(lián)癥候群。研究顯示，阿片類藥物使用者中約有63%出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中，使用即釋劑型者中惡心、嘔吐發(fā)生率占78%，使用緩釋劑型者中便秘發(fā)生率占64%[6]。頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐多發(fā)生在用藥初期，是暫時(shí)性或可耐受的，頭暈、嗜睡無(wú)須特殊處理，適當(dāng)飲用咖啡、綠茶等可減輕癥狀。惡心嘔吐一般在4～7 d內(nèi)可自行緩解，嚴(yán)重的患者可給予止吐藥物。便秘則是不可耐受的癥狀，一旦出現(xiàn)不會(huì)自行緩解，因此，預(yù)防便秘較治療便秘更為重要，在開(kāi)始使用阿片類藥物時(shí)，先制定一個(gè)個(gè)體化的通便方案，對(duì)平時(shí)排便規(guī)律者注意調(diào)整飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持情緒穩(wěn)定。有便秘者在服用阿片類藥物同時(shí)服用緩瀉劑，多飲水，多食粗纖維食物，腹部順時(shí)針按摩，以利于腸蠕動(dòng)和排便[7]。尿潴留的發(fā)生率較低，一旦發(fā)生可采取誘導(dǎo)排尿及導(dǎo)尿術(shù)。呼吸抑制的發(fā)生與首次用藥量過(guò)大或調(diào)整劑量時(shí)加量過(guò)快有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握呼吸抑制的癥狀及表現(xiàn)，制定阿片類藥物引起呼吸抑制的應(yīng)急預(yù)案，搶救車備好拮抗劑—納絡(luò)酮，以便出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)及時(shí)搶救。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用的疼痛程度的評(píng)估方法為數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale，NRS），即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，患者入院時(shí)即向患者解釋疼痛評(píng)估的方法：0為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。讓患者自己指出疼痛的分值。

1.3.2 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1 疼痛緩解程度未緩解指疼痛無(wú)減輕；輕度緩解指疼痛減輕25%；中度緩解指疼痛減輕50%；明顯緩解指疼痛減輕75%；完全緩解指疼痛消失[8]。疼痛緩解=明顯緩解+完全緩解。

1.3.2.2 副作用發(fā)生率比較兩組患者出現(xiàn)的惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛緩解程度的比較

結(jié)果顯示，治療前兩組患者的疼痛情況為：對(duì)照組輕度疼痛11例，中度疼痛41例，重度疼痛8例；觀察組輕度疼痛12例，中度疼痛39例，重度疼痛9例。治療后兩組患者的疼痛情況為：對(duì)照組無(wú)疼痛2例，輕度疼痛32例，中度疼痛25例，重度疼痛1例；觀察組無(wú)疼痛8例，輕度疼痛44例，中度疼痛8例，重度疼痛0例。對(duì)于兩組患者疼痛緩解程度比較，明顯緩解和完全緩解分別為對(duì)照組9例（15.00%），觀察組40例（66.67%），對(duì)兩組疼痛緩解程度的分級(jí)利用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，觀察組總緩解程度優(yōu)于對(duì)照組（U=5.12，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛緩解程度比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果顯示，惡心嘔吐和便秘的發(fā)生率分別為對(duì)照組50例次（83.33%）和33例次（55.00%），觀察組23例次（38.33%）和14例次（23.33%）；總的不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)照組為90例次（150.00%），觀察組為39例次（65.00%），兩種護(hù)理方法比較，觀察組的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方法優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例次（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，癌癥患者的生存期明顯延長(zhǎng)，如何使癌癥患者無(wú)痛，從而提高他們的生活質(zhì)量，其意義顯得更為重要，世界衛(wèi)生組織已把癌癥疼痛提到優(yōu)先解決的重要地位，然而，臨床上對(duì)癌痛的控制卻不盡人意，我國(guó)有研究[9]顯示，癌痛患者中有52.9%疼痛沒(méi)有得到緩解。另有研究表明[10-13]，在對(duì)癌性疼痛管理影響因素看法的調(diào)查中擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮、認(rèn)為病人應(yīng)該盡量忍耐疼痛排列醫(yī)護(hù)人員因素中的前三位；而擔(dān)心藥物會(huì)成癮、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)、認(rèn)為應(yīng)該盡量忍耐疼痛排列病人因素中的前三位。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能使護(hù)理人員及患者正確認(rèn)識(shí)到癌癥疼痛鎮(zhèn)痛治療的重要性，理解疼痛對(duì)癌癥患者是無(wú)益的，免除疼痛是癌癥患者的權(quán)利，只要規(guī)范用藥，成癮性是極低的。患者對(duì)疾病知識(shí)和藥物知識(shí)了解得越充分，遵醫(yī)行為就越好，疼痛緩解也越明顯。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)對(duì)提高癌痛緩解率、減輕阿片類藥物不良反應(yīng)、消除患者的焦慮情緒具有重要意義。

在對(duì)癌痛患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過(guò)程中實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，觀察組發(fā)生的惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等癥狀均明顯低于對(duì)照組。對(duì)照組中4名患者未出現(xiàn)副作用，27名患者同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐及便秘，5名患者同時(shí)發(fā)生便秘、頭暈，其中2名發(fā)生嗜睡?？偟牟涣挤磻?yīng)發(fā)生90例次，觀察組中未出現(xiàn)不良反應(yīng)的有21例，總的不良反應(yīng)發(fā)生39例次。對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不良反應(yīng)主要為常見(jiàn)的惡心嘔吐及便秘，對(duì)于少見(jiàn)的不良反應(yīng)如頭暈、嗜睡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組中共有5例出現(xiàn)頭暈，2例出現(xiàn)嗜睡的癥狀，其中1例老年患者在如廁時(shí)跌倒，立即停藥并給予安全措施，觀察組中因及時(shí)干預(yù)，患者在發(fā)生頭暈時(shí)及時(shí)調(diào)整藥量，未有嗜睡現(xiàn)象的發(fā)生。

本科室通過(guò)對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行藥物止痛治療的管理，使患者接受規(guī)范化癌痛治療和護(hù)理，更好的使患者疼痛得到緩解，減少藥物的副作用，提高了患者的生存質(zhì)量。

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Effect of individual nursing intervention in cancer patients with opioid analgesia

SHEN Meijuan CAO Haihong
Department of Oncology,North Branch of Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu Province,Suzhou 215008,China

ObjectiveTo investigate the individualized nursing intervention using opioid analgesia in patients with cancer pain.Methods120 malignant tumors patients in North Branch of Suzhou Municipal Hospital from July 2011 to June 2013 who were used opioids to control the different degrees of pain were randomly divided into the observation group and the control group.60 patients in the control group were received conventional medical treatment.60 patients in observation group were received individualized nursing interventions on the basis of the patient specific situation, which included cognitive,pain assessment,drug use,prevention of adverse reactions.Degree of pain release and incidence of adverse reaction in two groups of patients were compared.ResultsPain relief rates were respective 66.67% and 15.00%in the observation group and the control group(P<0.01).The incidence of nausea,vomiting and constipation in the observation group(38.33%,23.33%)were lower than those in the control group(83.33%,55.00%).The adverse reaction of total cases in the observation group was also lower than that in the control group(65.00%vs 150.00%, P<0.05).ConclusionThe individualized nursing intervention in patients with cancer pain during taking opioids can help patients to control pain,reduce side effects and improve the quality of life in patients with cancer pain.

Individual nursing intervention;Cancer;Pain;Opioid

R473

B

1673-7210（2014）03（b）-0128-04

2013-11-02本文編輯：衛(wèi)軻）