李春艷，趙燁鈞，肖旺頻

右美托咪啶對全麻蘇醒期躁動及循環(huán)的影響

李春艷1，趙燁鈞2，肖旺頻2

目的：研究右美托咪啶對全麻蘇醒期躁動及循環(huán)的影響。方法：擇期120例全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，右美托咪啶組（D組）麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后予右美托咪啶微量泵泵入至手術(shù)結(jié)束前15 min，對照組（C組）同期泵入生理鹽水。觀察兩組患者全麻蘇醒恢復(fù)期的睜眼時間、拔管時間和拔管前5 min（T1）、拔管時（T2）和拔管后5 min（T3）的平均動脈壓、心率及脈搏血氧飽和度及躁動評分(RS)。結(jié)果：D組躁動發(fā)生明顯低于C組(P＜0.05)，圍拔管期C組各時點的血壓、心率等均顯著高于D組(P＜0.05)。結(jié)論：右美托咪啶能夠減少腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者全麻蘇醒期的躁動，在不影響蘇醒的情況下更加有利于圍拔管期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

右美托咪啶；躁動；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；蘇醒期；血流動力學(xué)

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEM)是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，有減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后副作用發(fā)生率的作用[1]，并對預(yù)防兒童麻醉蘇醒期躁動有較好的效果[2]。2012年3月—2013年3月，我們對DEM在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻蘇醒期的作用進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共120例，ASA I～Ⅱ級，男67例，女53例；年齡19～62歲，平均（38.5±13.6）歲。體質(zhì)量45～80 kg，平均（62.8±10.1）kg。均無心血管疾病史，未使用心血管活性藥物，無通氣功能受限、代謝性疾病、慢性疼痛、長期使用鎮(zhèn)痛藥物及聽覺障礙或精神病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為右美托咪啶組（D組）58例和對照組（C組）62例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時肌注阿托品0.5 mg。依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg行快速誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械控制通氣。采取靜吸復(fù)合麻醉，泵注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1，吸入1.5%～2.0%七氟烷，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/kg，將Narcotrend指數(shù)維持在（46±10）。D組在麻醉誘導(dǎo)插管結(jié)束以1 μg·kg-1·h-1劑量緩慢泵注15 min，繼而以0.5 μg·kg-1·h-1的速度維持麻醉至手術(shù)結(jié)束前15 min。C組以同等方法泵入等體積生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松劑，10 min前停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢帶氣管內(nèi)插管送入PACU監(jiān)護(hù)下拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察全麻蘇醒恢復(fù)期的睜眼時間、拔管時間和拔管前5 min（T1）、拔管時（T2）和拔管后5 min（T3）的平均動脈壓、心率及脈搏血氧飽和度及躁動評分(RS)。

1.4 躁動評分標(biāo)準(zhǔn) 0級為安靜合作；1級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級為無刺激也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎或喊叫，須用外力按壓四肢。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、麻醉時間、睜眼時間和拔管時間無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。與C組相比，D組在T1、T2、T3時刻的HR、MAP均明顯減低（P＜0.05），PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。D組術(shù)后無躁動(0級)所占比例明顯高于C組(P＜0.05)，D組術(shù)后躁動(1～2級)發(fā)生率均明顯低于C組(P＜0.05)（見表3）。

3 討論

全麻蘇醒期躁動是麻醉蘇醒期的常見不良反應(yīng)。表現(xiàn)為興奮、躁動和定向力障礙，其原因與麻醉藥物殘留、氣管導(dǎo)管刺激、鎮(zhèn)痛不充分等有關(guān)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)時由于氣腹容易造成患者蘇醒期腹部不適、惡心嘔吐，劍突下切口和膽囊床電灼后的疼痛，容易導(dǎo)致患者全麻蘇醒期躁動，進(jìn)而導(dǎo)致患者自行拔除氣管導(dǎo)管、掙扎導(dǎo)致意外受傷、心率加快、血壓升高引發(fā)心血管意外等。因此，有效防止躁動的發(fā)生和維持循環(huán)穩(wěn)定，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻術(shù)后管理的重要一環(huán)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般資料比較(min±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般資料比較(min±s）

組別D組C組n 58 62手術(shù)時間72.2±13.7 76.6±12.6麻醉時間88.9±14.3 91.6±12.5睜眼時間8.1±2.9 9.2±4.5拔管時間9.7±3.2 11.4±4.8

表2 兩組患者各時刻呼吸、循環(huán)變化資料比較（±s）

表2 兩組患者各時刻呼吸、循環(huán)變化資料比較（±s）

注：與C組比較,aP＜0.05

組別HR(bmp) PaO2(mmHg) MAP(mmHg)組別D組C組D組C組D組C組T1 62.5±6.0a73.0±7.7 99.0±0.8 99.4±0.8 79.0±8.6a92.3±9.3 T2 90.6±7.6a104.1±9.9 99.3±0.7 99.4±0.7 108.8±13.8a122.5±15 T3 72.1±7.7a81.4±8.8 98.5±1.1 99.0±0.9 86.8±1.0a98.4±13.0

表3 兩組患者術(shù)后躁動(0～3級)發(fā)生率比較(n,%)

DEM是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，與腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍，通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)。主要通過作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應(yīng)，通過作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)。DEM具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制作用、抗應(yīng)激及容易喚醒、血流動力學(xué)穩(wěn)定、對呼吸影響輕微、減少術(shù)后躁動[3]等優(yōu)點。DEM不僅能增強(qiáng)阿片類藥的鎮(zhèn)痛作用減少其用量，而且其鎮(zhèn)靜作用具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點，患者被有效鎮(zhèn)靜，同時又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)而且呼吸影響非常小。本研究顯示，兩組的睜眼時間、拔管時間和血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用右美托嘧啶的D組躁動明顯減少，患者更加舒適安全。

DEM還能抑制麻醉及手術(shù)操作引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和β-內(nèi)啡肽升高反應(yīng)，很好地抑制由應(yīng)激反應(yīng)引起的高血壓和心動過速，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少麻醉藥物及阿片類藥物的用量。Talke等[4]對行血管手術(shù)的患者，從麻醉誘導(dǎo)后開始，給予右美托咪啶至手術(shù)結(jié)束后48 h，發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可有效抑制麻醉蘇醒期間心率增快及血漿去甲腎上腺素分泌的增多。還有研究表明，右美托咪定可以削弱各種有害刺激如插管期、蘇醒期及拔管即刻的血流動力學(xué)反應(yīng)，增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性[5]。DEM輸注后心率減慢，血壓可出現(xiàn)雙相變化，大劑量直接激動血管平滑肌的α2B受體產(chǎn)生短暫的血壓升高，小劑量及臨床常用血藥濃度通過抗交感作用可產(chǎn)生輕度低血壓，通常比基礎(chǔ)血壓下降10%～20%。低血壓和心動過緩是DEM最常見的不良反應(yīng)，但嚴(yán)重的心動過緩少見。在本研究中，D組在拔管前5 min、拔管時、拔管后5 min的MAP及HR均明顯低于C組，但嚴(yán)重的低血壓和心動過緩均未出現(xiàn)，患者更加平穩(wěn)安全的度過圍拔管期。

我們認(rèn)為，右美托咪定能有效減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉后躁動的發(fā)生率和降低圍拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，保證了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并具有良好的安全性。

[1]韓梅，聶宇，熊君宇．右美托咪定用于全憑靜脈麻醉的血流動力學(xué)研究[J].國際麻醉與復(fù)蘇雜志，2011，32(3)：257-261．

[2]Anuradha P，Melissa D，Minh C．J，et a1．Dexmedetomidine Infusion for Analgesia and Prevention of Emergence Agitation in Children with Obstmetive Sleep Apnea Syndrome Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111(4)：1004-l010.

[3]鄧小明，曾因明．2011麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：325-328．

[4]Talke P,ChenR，ThomasB，et a1．The hemodynamic and adrenergic effects ofperioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90(7)：834-839．

[5]Chu KS，Wang FY，Hs HT，et a1．The effectiveness of dexmedetomidine infsion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(1)：36-40.

（收稿：2013-05-20 修回：2014-03-22）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2014)03-0309-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.033

浙江省嘉興市第二醫(yī)院1.麻醉恢復(fù)室;2.麻醉科（嘉興 314000）