柴永宏 CHAI Yonghong

ABCD2評分結(jié)合擴散加權(quán)成像、頭頸部CT血管成像對短暫性腦缺血后發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值

柴永宏 CHAI Yonghong

目的采用ABCD2評分量表對短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者進行評分，分析ABCD2評分結(jié)合磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）和頭頸部CT血管成像（CTA）對于TIA后7 d發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。資料與方法80例TIA患者行DWI和CTA檢查，采用ABCD2評分對TIA患者進行評分及危險度分層，比較不同危險度TIA患者腦梗死的發(fā)生率以及DWI陽性結(jié)果與ABCD2評分中危險因素的關(guān)系，并分析DWI與ABCD2分層模型對于TIA的預(yù)測能力，以及兩者結(jié)合預(yù)測TIA后進展為腦梗死的能力。探討動脈管腔狹窄程度與TIA患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系。結(jié)果ABCD2分層高危組在TIA后7 d腦梗死發(fā)病率顯著高于低危組（χ2=7.744, P<0.01）。DWI陽性患者具有ABCD2各危險因素的概率明顯高于DWI陰性患者（P<0.01）。ABCD2分層對于TIA患者預(yù)測能力的OR值為3.638（95% CI 1.059~12.498, P<0.05）；DWI分層對于TIA患者預(yù)測能力的OR值為4.609（95% CI 1.187~17.772, P<0.05）。ABCD2分層模型及ABCD2分層聯(lián)合DWI對TIA的預(yù)測能力無顯著差異（P>0.05）。TIA重度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率顯著高于正?；蜉p度狹窄組（χ2=4.292, P<0.05）。結(jié)論ABCD2評分結(jié)合DWI、CTA對于TIA后短期內(nèi)腦梗死發(fā)生率具有較高的預(yù)測價值。

腦缺血發(fā)作，短暫性；腦梗死；磁共振成像，彌散；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；腦血管造影術(shù)；ABCD2評分

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）是缺血性腦血管疾病的常見類型之一，主要表現(xiàn)為腦、脊髓和視網(wǎng)膜局灶性缺血導致的短暫性、一過性神經(jīng)功能障礙[1]。TIA具有短暫發(fā)作及徹底恢復的特點，故而常被患者忽視，無法在早期進行有效的干預(yù)治療，進而最終發(fā)生腦梗死。TIA后90 d內(nèi)的腦梗死發(fā)病率高達10.5%~14.6%，其中50%發(fā)生于24 h內(nèi)，國外研究顯示7 d內(nèi)TIA患者腦梗死發(fā)生率高達8.0%~10.5%[2,3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)TIA患者進展的危險因素，對其進行危險分層，同時結(jié)合影像學檢查評估其預(yù)后對患者至關(guān)重要。ABCD2評分量表是臨床上預(yù)測TIA短期進展為腦梗死的一種比較有效的方法，其中A表示年齡、B表示血壓、C表示臨床特征、D分別表示癥狀持續(xù)時間和糖尿病，本研究通過ABCD2評分、磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）和頭頸部CT血管成像（CTA）相結(jié)合的方法，評價其對TIA發(fā)生后7 d內(nèi)進展為腦梗死的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010-01~2013-12于臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因TIA發(fā)作住院的80例患者，均符合美國腦卒中協(xié)會（ASA）對TIA的診斷標準[4]，其中男49例，女31例；年齡39~80歲，平均（65.9±4.1）歲。所有患者均于入院當天行頭顱CT檢查，同時于發(fā)作24 h內(nèi)行MRI和DWI檢查，檢查均未發(fā)現(xiàn)任何病灶（圖1、2）。

圖1 女，54歲，TIA。1 d內(nèi)發(fā)作左側(cè)肢體無力1次，癥狀持續(xù)60 min，ABCD2評分5分，患者于TIA發(fā)作后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死。CTA圖像顯示左側(cè)大腦中動脈堵塞（箭，A、B），DWI圖像表現(xiàn)為急性腦缺血和TIA后腦梗死（C）

圖2 男，51歲，TIA。1 d內(nèi)右側(cè)肢體無力發(fā)作2次，癥狀持續(xù)5 min，ABCD2評分1分。顱內(nèi)和頸內(nèi)動脈CTA未見異常（A~F），DWI圖像未見異常（G、H）

1.2 儀器與方法

1.2.1 DWI檢查 采用GE Signa VH/I 3.0T超導MRI儀，檢查序列：橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位T1WI。掃描參數(shù)：T1WI：SE序列，TR 440 ms，TE 8 ms；T2WI：快速自旋回波序列，TR 4000 ms，TE 99 ms；FLAIR：TR 10 000 ms，TE 140 ms，TI 2200 ms；b值取0、1000 s/mm2。

1.2.2 CTA檢查 采用GE 16排螺旋CT機（BrightSpeed 16），檢查血管包括椎動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈。掃描參數(shù)：管電流220 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，螺距0.938∶1，間隔0.625 s，速度為9.37 mm/rot，視野250 mm，掃描間隔3 s，延時時間10 s，血管內(nèi)藥物濃度峰值為100 μmol/L。對比劑采用碘海醇注射液（歐乃派克，GE公司），靜脈注入100 ml，當血管中對比劑濃度達到最高峰時進行掃描，于AW 4.1工作站處理并重建三維血管立體影像。

1.3 CTA血管狹窄評價標準 采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫組（NASCET）標準[5]評價血管狹窄，輕度狹窄：10%~29%；中度狹窄：30%~69%；重度狹窄：70%~99%；完全閉塞：100%。比較不同狹窄程度TIA患者發(fā)生腦梗死的情況。

1.4 ABCD2評分標準 入院時對所有患者進行ABCD2評分，評分標準[6]：A（年齡）：≥60歲，l分。B（血壓）：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，1分。C（臨床特征）：一側(cè)肢體無力，2分；言語障礙但無一側(cè)肢體無力，1分。D（癥狀持續(xù)時間）：≥60 min，2分；10~59 min，l分；<10 min，0分。D（糖尿?。河?，1分?？偡譃?分，根據(jù)臨床資料進行評分，并根據(jù)ABCD2評分將TIA患者分為低危組≤3分和高危組>3分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析DWI與ABCD2分層模型對TIA的預(yù)測性能，以及兩者結(jié)合預(yù)測TIA后進展為腦梗死的能力，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD2危險度分層與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 根據(jù)ABCD2危險度分層，低危組7 d后腦梗死的發(fā)生率明顯低于高危組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.744, P<0.01），見表1。

表1 ABCD2危險度分層與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系[n(%)]

2.2 DWI陽性結(jié)果與ABCD2評分中危險因素的關(guān)系DWI陽性表現(xiàn)為位于臨床癥狀相關(guān)血管供血區(qū)的局灶性高信號，本組病例中，DWI陽性組與DWI陰性組在各ABCD2評分因素方面差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.117~33.019, P<0.01），DWI陽性結(jié)果與ABCD2評分中危險因素的關(guān)系見表2。

表2 DWI陽性結(jié)果與ABCD2評分危險因素的關(guān)系（例）

2.3 ABCD2評分聯(lián)合DWI模型對TIA預(yù)測能力的Logistic分析 ABCD2分層及DWI分層對于TIA患者預(yù)測能力的Logistic分析結(jié)果見表3。

表3 ABCD2聯(lián)合DWI模型對TIA預(yù)測能力的Logistic分析

分別進行ABCD2分層模型及ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查對TIA患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測能力進行Logistic分析，繪制ROC曲線（圖3），得到按ABCD2分層模型預(yù)測腦梗死的ROC曲線下面積為0.724（95% CI 0.557~0.871, P<0.05）。ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查預(yù)測腦梗死的ROC曲線下面積為0.809（95% CI 0.709~0.920, P<0.01）。兩者曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖3 ABCD2分層模型、ABCD2分層聯(lián)合DWI檢查對TIA患者預(yù)測發(fā)生腦梗死的ROC曲線

2.4 CTA下動脈狹窄程度與TIA患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系 中度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率與正常或輕度狹窄組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.067, P>0.05）；重度狹窄組7 d后腦梗死發(fā)生率顯著高于正?；蜉p度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.292, P<0.05）；重度狹窄組與閉塞組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.182, P>0.05），見表4。

表4 CTA下動脈狹窄程度和TIA患者發(fā)生腦梗死之間的關(guān)系[n(%)]

3 討論

3.1 ABCD2評分對TIA預(yù)后的判斷價值 TIA和腦梗死具有同樣的病理生理過程和相似的危險因素，包括性別、年齡、種族等不可干預(yù)因素和心臟病、糖尿病、高血壓、頸動脈狹窄等可干預(yù)因素。鑒于上述兩種疾病具有共同的危險因素和病理過程，美國加利福尼亞大學Johnston等建立ABCD2評分，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛使用[7]。當ABCD2評分≥4分時，TIA患者在發(fā)病后7 d內(nèi)出現(xiàn)DWI陽性的概率更高[8]。ABCD2評分除對TIA后早期卒中具有預(yù)測作用外，還可以預(yù)測卒中發(fā)作的嚴重程度[9]。本研究以ABCD2評分3分作為界限，將TIA患者分為低危組和高危組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在ABCD2評分>4分的高危組中，患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的概率顯著上升，同時DWI陽性率明顯高于低危組，提示ABCD2評分能夠預(yù)測TIA患者腦卒中的預(yù)后。上述研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)師可以根據(jù)TIA患者的早期ABCD2評分對患者的飲食、血糖、鍛煉、血壓等方面加以干預(yù)，以改善ABCD2評分，進而避免TIA患者進一步發(fā)生腦梗死[10]。

3.2 TIA患者的DWI圖像特點及其對近期腦卒中的預(yù)測價值 約1/3的TIA患者 DWI可見缺血損傷，此類患者遠期發(fā)生腦梗死的概率遠大于DWI陰性者[11]。本研究顯示，在DWI陽性的TIA患者中，其肢體無力及癥狀持續(xù)時間顯著升高，提示DWI對于TIA患者具有較佳的診斷價值，同時與ABCD2評分成正比，可以用于預(yù)測TIA患者近期腦卒中的發(fā)生情況。

聯(lián)合應(yīng)用ABCD2和DWI與單獨使用ABCD2評分相比，可以提高預(yù)測TIA患者發(fā)生腦梗死的準確性[12]。本研究通過繪制ROC曲線，得出單獨應(yīng)用ABCD2評分時，曲線下面積為0.724，而聯(lián)合使用ABCD2和DWI時，曲線下面積為0.809，提高了診斷準確性。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ABCD2評分和DWI的95% CI>1，推測聯(lián)合使用ABCD2評分和DWI可以提高預(yù)測TIA患者近期腦卒中的準確性。

3.3 頭頸部CTA對TIA患者腦梗死的預(yù)測價值 TIA的發(fā)病和顱內(nèi)外因腦動脈狹窄而導致的血流動力學改變密切相關(guān)，同時頸動脈中動脈粥樣斑塊脫落引起TIA頻發(fā)和腦梗死學說近年逐漸受到關(guān)注。當顱內(nèi)外動脈狹窄>50%時，會產(chǎn)生大腦低灌注，可能引起TIA或腦梗死的發(fā)生[13]。本研究中，當責任血管狹窄>70%時，TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率顯著上升，提示在TIA發(fā)作后早期，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，及時給予抗血小板及抗凝藥物治療及降血脂治療，對于預(yù)防短期內(nèi)腦梗死發(fā)作及改善患者預(yù)后有重要意義。

總之，在發(fā)生TIA后采用ABCD2評分結(jié)合DWI和頭頸部CTA對于短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測具有較高的價值，可操作性較強。然而由于本研究樣本量較小，尚需大樣本研究進一步證實其準確性。

[1] 郗紅艷, 王紅梅, 朱建國, 等. ABCD2評分對短暫性腦缺血發(fā)作1周內(nèi)進展至腦梗死的預(yù)測價值. 臨床薈萃, 2013, 28(10): 1129-1130.

[2] Chandratheva A, Geraghty OC, Luengo-Fernandez R. ABCD2score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack. Stroke, 2010, 41(5): 851-856.

[3] Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet, 2005, 366(9479): 29-36.

[4] Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientifc statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affrms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke, 2009, 40(6): 2276-2293.

[5] Saba L, Mallarini G. Acomparison between NASCET and ECST methods in the study of carotids:evaluation using multidetector-row CT angiography. Eur J Radiol, 2010, 76(1): 42-47.

[6] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refnement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet, 2007, 369(9558): 283-292.

[7] 林雪. 應(yīng)用ABCD2評分法預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作患者腦梗死的風險. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(18): 16-18.

[8] 孫靜華, 劉海霞, 耿旭, 等. 頭頸動脈狹窄聯(lián)合ABCD2評分對TIA后腦梗死的預(yù)測價值. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2012, 23(7): 492-494.

[9] 趙燕. ABCD2評分預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作后早期卒中. 貴陽醫(yī)學院學報, 2013, 38(4): 417-418.

[10] 呂達平, 韓詠竹, 程楠, 等. 短暫性腦缺血發(fā)作進展為腦梗死風險的ABCD2評估. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學, 2013, 40(18): 3514-3516.

[11] Prabhakaran S, Chong JY, Sacco RL. Impact of abnormal diffusion-weighted imaging results on short-term outcome following transient ischemic attack. Arch Neurol, 2007, 64(8): 1105-1109.

[12] Ay H, Arsava EM, Johnston SC, et al. Clinical-and imagingbased prediction of stroke risk after transient ischemic attack the CIP model. Stroke, 2009, 40(1): 181-186.

[13] 朱英標, 盧麗萍. ABCD2評分結(jié)合頭頸CTA對短暫性腦缺血發(fā)作后近期發(fā)生腦梗死的評估價值. 中國臨床神經(jīng)科學, 2011, 19(6): 611-615.

（本文編輯 張春輝）

ABCD2Score Combined with Diffusion Weighted Imaging and CT Angiography in Predicting Cerebral Infarction After Transient Ischemic Attack

PurposeTo analyze the predictive value of ABCD2score combined with magnetic resonance diffusion weighted imaging (DWI) and head and neck CT angiography (CTA) in cerebral infarction after 7 days of transient ischemic attack (TIA).Materials and MethodsEighty patients with TIA underwent DWI and CTA, and were stratifed according to ABCD2score. The incidence of cerebral infraction of TIA patients was analyzed in terms of risk stratifcation and the relationship of positive DWI results and ABCD2risk factors was also explored. Then the value of DWI and ABCD2stratifcation model was discussed in predicting TIA and cerebral infraction; and the relationship between the degree of artery stenosis and incidence of cerebral infarction in patients with TIA was also explored.ResultsThe incidence of cerebral infarction at 7 d was signifcantly higher in high risk group than that in low risk group (χ2=7.744, P<0.01). The ABCD2risk factors of patients with DWI positive results were significantly higher than those with DWI negative results (P<0.01). The OR value of predictive ability of ABCD2stratifcation for patients with TIA was 3.638 (95% CI 1.059-12.498, P<0.05); the OR value of DWI stratification of predictive ability for patients with TIA was 4.609 (95% CI 1.187-17.772, P<0.05). The ABCD2hierarchical model and the combined model of ABCD2stratifcation and DWI checks showed no signifcant difference in TIA prediction (P>0.05). The incidence of cerebral infraction in TIA patients with severe stenosis was signifcantly higher than that in those with normal or mild stenosis at 7 d (χ2=4.292, P<0.05).ConclusionThe ABCD2score combined with DWI and head and neck CTA has rather high value in predicting cerebral infarction incidence during a short term after TIA.

Ischemic attack, transient; Brain infarction; Diffusion magnetic resonance imaging; Tomography, spiral computed; Cerebral angiography; ABCD2score

山東醫(yī)學高等專科學校 山東臨沂276000

柴永宏

Shandong Medical College, Linyi 276000, China

Address Correspondence to: CHAI Yonghong

E-mail: chaiyonghong_sd@163.com

R743；R445

2014-02-23

修回日期：2014-07-26

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第8期：572-575

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 572-575

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.004