張鶇媛朱 駿馮 穎任萬(wàn)明?石春蕊高 軍

Merkel細(xì)胞癌1例

張鶇媛1朱 駿2馮 穎2任萬(wàn)明1?石春蕊1高 軍1

患者男，56歲。腹部皮下結(jié)節(jié)4個(gè)月余，無(wú)自覺(jué)癥狀。體檢:上腹部、中腹部及左季肋部可觸及10余個(gè)散在皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.8 cm。組織病理示:瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、片狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，胞漿少。核膜清晰，核仁顯著，部分可見(jiàn)核分裂相。免疫組化結(jié)果示:CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA (＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99(＋＋)，ki67＞70%。病理診斷:(腹壁)Merkel細(xì)胞癌。

Merkel細(xì)胞癌

臨床資料 患者男，56歲。腹部包塊4個(gè)月余。4個(gè)月前，患者發(fā)現(xiàn)腹部及肋腰部出現(xiàn)數(shù)個(gè)散在包塊，大小不一，無(wú)自覺(jué)癥狀。包塊漸增多、增大。患者否認(rèn)類似疾患家族史。體檢:上腹部、中腹部及左季肋部可觸及10余個(gè)散在皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.8 cm，皮膚表面從正常膚色到暗紅色，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，與周?chē)つw有粘連，但與深部組織界清，活動(dòng)度好。雙側(cè)顳部可觸及一皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚顏色無(wú)明顯改變，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，其中左側(cè)結(jié)節(jié)直徑約1.5 cm，右側(cè)結(jié)節(jié)直徑約0.6 cm。

入院后于局麻下取腹部腫物行組織病理檢查示:真皮層內(nèi)見(jiàn)核大深染的異型細(xì)胞，圓形或多角形，大小較一致，胞漿少，核膜清晰，染色質(zhì)細(xì)而散在分布，核仁顯著，核分裂相易見(jiàn)，呈巢團(tuán)狀、片塊狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1)。免疫組化示(圖2、3):瘤細(xì)胞CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA(＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99 (＋＋)，TTF－1(－)，CK7(－)，CKH(－)，S－100(－)，LCA(－)，ki67＞70%。病理診斷:(腹壁)Merkel細(xì)胞癌。建議患者行擴(kuò)大切除術(shù)及放化療等綜合治療，1年后隨訪，患者已死亡。

圖1 真皮內(nèi)見(jiàn)核大深染的異型細(xì)胞，呈巢團(tuán)狀、片塊狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞圓形或多角形，大小一致，胞漿少(HE，×400)圖2 SYN陽(yáng)性(Eilivision法，×400)圖3 CK20陽(yáng)性(Eilivision法，×400)

討論 Merkel細(xì)胞癌是一種少見(jiàn)的呈上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的原發(fā)性皮膚腫瘤。1據(jù)統(tǒng)計(jì)，Merkel細(xì)胞癌的發(fā)病率在美國(guó)約為950～1300例/年，且呈上升趨勢(shì)。最常見(jiàn)于高加索人(年發(fā)病率為0.23/10萬(wàn))；男女發(fā)病率之比為1.56∶1；該腫瘤一般發(fā)生于老年人日光照射部位，中位年齡是69歲。2Merkel細(xì)胞癌的病因尚未清楚，目前研究顯示，其發(fā)病可能與免疫抑制、病毒感染、紫外線照射等有關(guān)，3發(fā)生的解剖部位和地理分布提示日光照射是主要的危險(xiǎn)因素。最常受累部位是頭頸部(50%)和四肢(40%)，位于軀干和外陰者少于10%，發(fā)生于黏膜表面者罕有報(bào)道。4本例患者病變位于軀干部，范圍廣，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。

Merkel細(xì)胞癌大多數(shù)表現(xiàn)為孤立性病變，表現(xiàn)為無(wú)痛性、半球形結(jié)節(jié)或硬結(jié)樣斑塊，邊界清楚，直徑介于2～5 cm之間，為紅色、紫色或肉色，有時(shí)形成潰瘍，一般在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)快速生長(zhǎng)，侵襲性較強(qiáng)。52008年，Heath等6將Merkel細(xì)胞癌的臨床特征總結(jié)為“AEIOU”:A(Asymptomatic)即指無(wú)癥狀性，即除局部無(wú)痛性包塊以外，無(wú)其他全身特異性癥狀；E(Expanding rapidly)即指病情進(jìn)展迅速，侵襲性強(qiáng)；I(Immune suppression)即指Merkel細(xì)胞癌患者常伴有免疫抑制；O(Old than age 50)即指發(fā)病年齡＞50歲，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)；U(UV－exposed)即指病變多位于紫外線暴露部位。Heath等人6通過(guò)對(duì)195例病例分析得出，有89%的Merkel細(xì)胞癌患者出現(xiàn)了“AEIOU”法中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上癥狀，故認(rèn)為可將“AEIOU”法作為診斷Merkel細(xì)胞癌的臨床參考指標(biāo)。

本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷及鑒別診斷主要依靠組織病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查。從組織病理學(xué)來(lái)看，Merkel細(xì)胞癌是一種小藍(lán)細(xì)胞腫瘤，由大小一致、核呈圓形或卵圓形、胞漿很少的細(xì)胞構(gòu)成；腫瘤細(xì)胞核膜清晰，染色質(zhì)細(xì)而散布，核仁一般不明顯，分裂相和核碎片很多；可見(jiàn)灶狀梭形細(xì)胞分化。7免疫組織化學(xué)檢查特點(diǎn):Merkel細(xì)胞癌顯示上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化，腫瘤細(xì)胞表達(dá)低分子量CK和更特異的細(xì)胞角蛋白20。5

CK20是Merkel細(xì)胞癌敏感而相當(dāng)特異的標(biāo)記，其陽(yáng)性表達(dá)率約為80%。低分子量CK和CK20陽(yáng)性信號(hào)一般呈小點(diǎn)狀位于核旁，也可呈帽狀位于核旁或?yàn)榘麧{彌漫陽(yáng)性。8臨床中，Merkel細(xì)胞癌常需與基底細(xì)胞癌、黑素瘤、淋巴瘤、汗腺瘤、低分化鱗狀細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、原發(fā)性外周PNET以及轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌等相鑒別。其中，CK20加TTF－1對(duì)于鑒別皮膚Merkel細(xì)胞癌(CK20陽(yáng)性，TTF－1陰性)與肺小細(xì)胞癌(＜10%的病例為CK20陽(yáng)性，TTF－1陽(yáng)性)很有幫助。8，9

由于本病發(fā)病率低，目前國(guó)際上尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在臨床實(shí)踐中，普遍采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃，再行放化療效果較佳。2但在臨床中具體手術(shù)切除范圍目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，切除邊緣距腫物2～5 cm，且行組織病理檢查證實(shí)切緣已切凈的切除范圍效果較佳；在化療方案的制定及實(shí)施上，目前爭(zhēng)議較大，部分學(xué)者不主張對(duì)Merkel細(xì)胞癌患者實(shí)施化療；比較肯定的是術(shù)后采取適當(dāng)?shù)姆暖熌苊黠@改善本病預(yù)后。2，3，5，10

本病預(yù)后差，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部淋巴結(jié)浸潤(rùn)和局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率高。在2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布實(shí)施的最新版惡性腫瘤的TNM分期規(guī)范中，對(duì)Merkel細(xì)胞癌的分期作了詳細(xì)界定，詳見(jiàn)表1。且相關(guān)研究表明其5年生存率I期、II期、III期、IV期分別為81%、67%、52%、11%(表1)。在臨床中，早期診斷將提高其生存率。但由于該病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，發(fā)病率低，目前對(duì)于本病的檢測(cè)尚無(wú)較好指標(biāo)，術(shù)前不易考慮到本病，初次切除范圍多偏小，較影響本病轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。11

表1 Merkel細(xì)胞癌的TNM分期及預(yù)后3，12

本例患者系中年男性，臨床癥狀及體征無(wú)特異性，僅表現(xiàn)為腹部散在無(wú)痛性包塊，且Merkel細(xì)胞癌發(fā)生于軀干者少見(jiàn)，在行腫物手術(shù)切除時(shí)切除范圍偏小，且未及時(shí)行淋巴結(jié)清掃及放化療等相關(guān)治療，嚴(yán)重影響了該患者的預(yù)后。因而，能早期診斷及時(shí)治療尤其重要。

1Goedert JJ.Merkel cell carcinoma:recent progress and current priorities on etiology，pathogenesis，and clinicalmanagement.J Clin Oncol，2009，27(24):4021－4026.

2Duprat JP，Landman G，Salvajoli JV，etal.A review of the epidemiology and treatment of Merkel cell carcinoma.Clinics(Sao Paulo)，2011，66(10):1817－1823.

3 Pink R，Ehrmann J，Molitor M，et al.Merkel cell carcinoma.A review.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2012，156(3):213－217.

4 Jaeger T，Ring J，Andres C.Histological，immunohistological and clinical features of merkel cell carcinoma in correlation to merkel cell polyomavirus status.J Skin Cancer，2012，2012: 983421.

5 Becker JC.Merkel cell carcinoma.Ann Oncol，2010，21(7):81－85.

6Heath M，Jaimes N，Lemos B，et al.Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients:the AEIOU features.JAm Acad Dermatol，2008，58(3):375－381.

7McCardle TW，Sondak VK，Zager J，et al.Merkel cell carcinoma:pathologic findings and prognostic factors.Curr Probl Cancer，2010，34(1):47－64.

8 BobosM，Hytiroglou P，Kostopoulos I，etal.Immunohistochemical distinction between merkel cell carcinoma and small cell carcinoma of the lung.Am JDermatopathol，2006，28(2):99－104.

9SidiropoulosM，HannaW，Raphael SJ，etal.Expression of TdT in Merkel cell carcinoma and small cell lung carcinoma.Am J Clin Pathol，2011，135(6):831－838.

10 Garneski KM，Nghiem P.Merkel cell carcinoma adjuvant therapy:current data support radiation but not chemotherapy.JAm Acad Dermatol，2007，57(1):166－169.

11 Sarnaik AA，Lien MH，Nghiem P，et al.Clinical recognition，diagnosis，and staging ofmerkel cell carcinoma，and the role of the multidisciplinary management team.Curr Probl Cancer，2010，34(1):38－46.

12Wittekind PDC.TNM 2010.Der Pathologe，2010，(2):153－160.

(收稿:2013－01－14 修回:2013－03－27)

Merkel cell carcinoma:a case report and review of the literature

ZHANG Dong-yuan，ZHU Jun，F(xiàn)ENG Ying，et al.Department of Dermatovenereology，The First Clinical Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，730000

We reported a case of 56 years'old male who presented with abdominal subcutaneous nodules without subjective symptoms for more than 4 months.Physical examination reveals about 10 subcutaneous nodules in the abdominal and left hypochondrium，0.5～1.8 cm each in diameter.Pathological diagnosis revealed tumor cellswith nest－like and clumps distribution，infiltrative growth，less cytoplasm，large nucleoli and abnormalmitoses.Immunohistochemical staining revealed positive reaction of CK20，CKL，CgA，Syn，CD99，ki67.Diagnosis of Merkel cell carcinoma wasmade.

Merkel cell carcinoma

1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，蘭州，730000

2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院病理科，蘭州，730000

?通信作者